申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。
因不服 人民法院(年号)刑初字第 号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下：
此致
ΧΧ人民检察院
申请人：
年 月 日
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