( )___刑执字第___号
罪犯______________________________________________(姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、现住址)
_____年____月___日，本院作出了( )___刑___字第____号刑事判决(或者裁定)，以________罪，判处被告人________，_______________________(具体刑种、刑期)、宣告缓刑__________(刑期)。原判已发生法律效力并交付执行。____________执行机关于_____年___月____日书面建议本院撤销对罪犯_______的缓刑。本院依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。
执行机关______________________________________________(简述公安机关提出罪犯在缓刑考验期限内，违反法律、行政法规或者国务院公安部门有关缓刑的监督管理规定的事实和理由)。
经审理查明：___________________________________________(详述查证后认定的罪犯在缓刑考验期限内，违反法律、行政法规或者国务院公安部门有关缓刑的监督管理规定的事实和证据)。
本院认为_______________________________________________(写明撤销缓刑的具体理由)。依照《中华人民共和国刑法》第七十七条第二款和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百五十七条的规定，裁定如下：
一、撤销本院( )____刑____字第____号刑事判决中对罪犯____宣告缓刑_________________(期限)的执行部分;
二、对罪犯______收监执行原判_____________________(刑种、刑期)。(刑期自____年___月___日起至_____年___月____日止)。
本裁定送达后即发生法律效力。
审判长__________
审判员__________
(院印)__________
本件与原本核对无异
书记员__________
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑法》第七十七条第二款和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百五十七条的规定制订，供各级人民法院对被宣告缓刑的犯罪分子，在缓刑考验期限内违反法律、行政法规或者国务院公安部门有关监督管理规定，情节严重，应当撤销缓刑，执行原判刑罚时使用。
二、对于在缓刑考验期限内再犯罪或者发现判决宣告以前还有其他罪没有判决，应当撤销缓刑的，由审判新罪的人民法院在审判新罪时予以撤销。审判新罪的下级人民法院可以撤销上级人民法院判决或者裁定宣告的缓刑。
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