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自诉人_____（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
被告人_____（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
自诉人_____于_____年__月__日以被告人______犯________罪，向本院提起控诉。本院受理后，依法审理了本案。
本院认为，________________________________（简写驳回自诉的理由）。依照_________________________（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
驳回自诉人____________对被告人________________________的控诉。
如不服本裁定，可在接到裁定书的第二日起五日内，通过本院或者直接向________人民法院提出上诉。书面上诉的，应交上诉状正本一份，副本____份。
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