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2013年临床助理医师综合理论考点梳理——支气管哮喘的治疗与预防(2)

2013-03-06 
支气管哮喘的治疗与预防

  2)控制哮喘发作药,是主要治疗哮喘的气道炎症的药物。包括:

  ①糖皮质激素,是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(beclomethasone,BIP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(Mometa—sone)等,后二者生物活性更强,作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情,吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200~500tμg,/d,中度持续者一般500~1000μg/d,重度持续者一般>1000μg/d(不宜超过2000μg/d)(氟替卡松剂量减半)。吸人治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。,长期使用剂量较大(>lO00μg/d)者应注意预防全身性不良反应,如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入糖皮质激素不良反应,可与长效β2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂等联合使用。口服剂有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30~60mg/d,症状缓解后逐渐减量至≤1Omg/d。然后停用,或改用吸入剂。静脉用药,重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后4~6小时起作用,常用量100~400mg/d,或甲泼尼龙(甲基强的松龙,80~160mg/d)起效时间更短(2~4小时)。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用,一般10~30mg/d。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。

  ②LT调节剂,通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂,如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次,或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。不良反应通常较轻微,主要是胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高,停药后可恢复正常。③其他药物,如酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2受体激动剂联合用药。

  (3)急性发作期的治疗:急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

  (4)慢性持续期的治疗:必须制定哮喘的长期治疗方案。

  以上方案为基本原则,但必须个体化。在治疗过程中,需要不断地评估哮喘的控制水平,并依据控制水平进行调整,直到哮喘控制为止。当哮喘控制维持3个月后,可以降级治疗。治疗的最终目标是以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状。

  (5)免疫疗法:包括特异性和非特异性治疗。特异性治疗也称为脱敏疗法(或减敏疗法)是临床较常用的方法。是采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射,剂量由低至高,一般治疗1~2年,以产生免疫耐受性,使患者脱(减)敏。若治疗反应良好,可坚持3~5年。另外,对于一些季节性发作的哮喘患者,可在发病季节前3~4个月开始治疗。非特异性免疫疗法有一定辅助的疗效,如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程,目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘,已取得较好效果。

  哮喘患者的教育与管理对预防哮喘的发作有非常积极的意义。应使患者了解或掌握:①相信通过长期、适当、充分的治疗,完全可以有效地控制哮喘发作;②了解哮喘的激发因素,找出各自的激发因素,以及避免诱因的方法;③简单了解哮喘的本质和发病机制;④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法;⑤学会并掌握峰流速仪的使用方法、哮喘日记的记录,在家中自行监测病情变化,并进行评定;⑥学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法;⑦了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应;⑧掌握正确的吸入技术(MDI或Spacer用法);⑨知道什么情况下应去医院就诊;⑩与医生共同制定出防止复发,保持长期稳定的方案。在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理,包括鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系,通过规律的肺功能监测(PEF)客观地评价哮喘发作的程度,避免和控制哮喘激发因素,减少复发,制定哮喘长期管理的用药计划,制定发作期处理方案和长期定期随访保健。


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