明清时期脏腑辨证发展特点研究(2)
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3.对肝的认识
自朱丹溪阐发郁证以来，明清医家更为重视木郁之证，赵养葵在《医贯》的郁病论中提出辨证治疗从肝入手，解决了木郁，则其他疾病迎刃而解；林佩琴在《类证治裁》中认为凡病多起于郁，气候变化如气运乖和，则五郁之病生；情志拂郁，则六郁之病作。诸病多从肝来。何梦瑶在《医碥》中说：“百病皆生于郁……郁而不舒，则皆肝木之病矣”。［9］张锡纯提出人之元气根基于肾而萌芽于肝，凡元气之上脱、精之下夺、汗之外泄，均由肝虚所致。很多医家更扩大了肝病范围。魏之琇的《续名医类案》一半以上病例涉及情志，尤以怒气为多。傅青主以肝统治内、妇科病，治肝法贯穿其女科全书。叶天士《临证指南医案》卷首即设中风、肝风、眩晕、头风、虚劳等与肝相关之病，书中所载风、劳、臌、膈四大重证无不与肝相涉。该时期肝病辨证之精细，则以王旭高为最。王氏认识到“肝病最杂，而治法最广”而将其分为肝气证治、肝风证治、肝火证治三类。肝气证治，又分肝气旺中气虚、肝气乘脾、肝气乘胃、肝气上冲心、肝气上冲肺。肝风证治又分为阳亢、血虚、中土虚不能植木、中土虚寒导致虚风。肝火证治分为上逆、炽张、伤阴侮金、水不涵木。根据阴阳气血虚实寒热的不同，制定补肝、镇肝、敛肝、散肝、平肝、搜肝等治肝三十法。
4.脾胃新说
明·缪希雍阐发脾阴证治，纠正了前人专主温补脾阳之一偏。诊断脾阴不足，缪氏归纳出“脾元虚”与“内热津液少”两大要点；提出以“甘寒滋润”为补益脾阴之法。滋阴大法从元末的主用苦寒到缪氏主用甘寒是一个重要转折。这对叶天士尤有重要影响。
叶桂强调脾胃分论，创立胃阴学说。胃属阳土，宜通，喜柔润；脾属阴土，宜藏，喜刚燥。因此，脾阳不足，胃有寒湿，宜温燥升运，用东垣之法；若见阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤肺胃之津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥高热，便不通爽，主以降胃之法，用玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等甘平或甘凉濡润之品养胃阴，使津液来复而通降自成。其脾胃分论、胃阴宜养的观点给后学以很大启发。此后的医家对脾或脾胃的阴虚证逐渐重视起来。
除上述外，具体到某种疾病的脏腑辨证也日见丰富，如中风、泄泻、血证等。比如出血病证，张介宾认为“当察五脏”，张石顽主张“须辨脏腑”，并在病机、表现上都作了总结。唐宗海论血证尤其系统地阐发了脏腑病机，如“肺，主行制节，故五脏六腑，皆润利而气不亢。肺中常有津液，润养其金，故金清义伏，若津液伤，则口渴气喘，痈痿咳嗽。金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热喘咳，吐血劳瘵并作。”［10］
从思辩到实践，哲理与医理渐行渐远
脏腑辨证是以阴阳五行指导下的脏象学说做为理论基础的。明代医家薛己、张介宾、赵献可、孙一奎、李中梓等，不但吸取了理学家疑经、判经的批判精神，更借助理学思辩之法，充分采纳易学关于太极、阴阳、水火的哲学思想，对《内经》、《难经》理论大胆发挥，倡言脏腑之本体功用，在辨证论治方面各立新说，蔚为可观。尤以张介宾最为突出。
张介宾对阴阳五行学说作了相当深刻而丰富的阐发，把脏腑辨证学说中的哲理探讨推向新的高峰。“天之变化，观易可见；人之情状，于象可验；病之阴阳，有法可按。［11］”即认为天人万象皆含阴阳变易之理，诊疗疾病也要贯穿这一基本法则。理学家将宇宙的本原及生成归之于无极、太极、阴阳、五行的不断运动推衍。张景岳秉承这一宇宙生成观并进一步发挥于对脏腑的认识。阴阳化生五行，五行对应于人体即为脏象，其核心就是五脏，故脏腑机能失调与否应是诊察治疗的重点。不仅如此，“命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火具焉，消长系焉。故为受生之初，为性命之本。欲治真阴，而舍命门，非其治也。”［12］命门水火是脏腑的化源，是人身阴阳消长的枢纽。命门元阴元阳的亏损就是脏腑阴阳病变的根本，所以命门作为生命之原又是诊察的重中之重。张介宾对五行学说的深刻阐发也达到新的高度，除阐述其生克、胜复外，还提出“生中有克，克中有用”及“五行互藏”，并将其联系于脏腑。所谓生中有克，如肺金生肾水，肾水泛滥则为痰。心火生脾土，脾热甚则多食而生口疮。克中有用，如脾土制肾水，但水谷能生精气；肝木克脾土，亦兼疏泄之功。五脏互藏，即五脏中每一脏皆有神气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气。总之，张介宾借助于太极阴阳五行的哲理思辩高屋建瓴地把握了脏腑间极其复杂的关系。
清代的思想家们开辟了一代重实际、重实证、重实践的新学风。如清初颜元重“习行”，反对“冥想”，提倡“实学”；戴震重“心知”，明“分理”。冯友兰解释戴震之所谓“理”非为理学家已具心中之“理”，而是“吾人有知可以知之”的客观之理，求理之方法必须“寻其腠理而析之”、“必就事物剖析至微，而后理得”［13］。戴震试图突破把宇宙作为一个总体来把握的传统思辩哲学的局限，而侧重于个别和特殊的分析研究，强调详细周密地研究具体事物，以便认识其特殊本质和具体性质。还以医学为例加以论证：“医家用药，在精辨其气类之殊。不别其性，则能杀人”［14］。随着哲学思潮的渐变，清代以来的医学面貌较之明代大有不同，主要呈现在医学研究方法之迥异。
例如同是谈辨证论治的思想纲领，清代江涵暾不似明代张景岳从天人万象阴阳变易之理着眼，而是就医论医扼要概括：“盖病总由脏腑，总不外虚实寒热，审知其为何脏何腑之虚症实症、寒症热症，而联其病类以集之，则药归同路，疗一病可，疗千万病亦无不可。”［15］并没有再深入挖掘建立在此种方法和纲要之上的哲学内涵。
