执业医师资格考试辅导。
摘要:脏腑辨证之说经历了漫长的发展过程,明清时期脏腑辨证之说似乎少有医家提倡,但脏腑辨证之法却被广泛地应用。其面貌特点的改变主要表现在三个方面:1.脏腑辨证与多种辨证方法相融互参,成为多种辨证方法的基础。2.对肾、命门、脾胃、肺、肝等病机认识愈加深入、病证分型愈加完备。3在研究方法上出现从注重哲理思辩到重视具体应用的转折。该时期是脏腑辨证的推广应用时期。
脏腑辨证之说历经了秦汉时期的理论奠基、晋唐时期的成长、宋元时期的成熟,它在明清时期又呈现了怎样的发展特点呢?归纳起来,特点有三。
“脏腑辨证”一法融入辨证众法之中
明清时期,除江涵暾著《笔花医镜》(公元1834年,道光十四年),将脏腑辨证之说作了简要总结外,已少有医家将脏腑作为疾病分证的首要纲领而独立提倡。该时期随着辨证论治思想的逐步确立,各种辨证方法层出不穷,如辨八纲、辨卫气营血、辨三焦、辨络脉等。而上述诸种辨证又无不关乎脏腑,所谓万变不离其宗,表明脏腑辨证之法已广泛地融入其他辨证方法之中,辨脏腑是其他诸种辨证的基础。
1.脏腑辨证与“八纲”互参
历史上各时期,医家倡导脏腑辨证多从“虚实寒热”来分型,明清之际仍然提倡脏腑辨证说的《笔花医镜》更是以脏腑统“八纲”:“按对病情,审为何脏何腑,是阴是阳,不乖乎表里虚实寒热之真,即知为心肝脾胃肺肾之疾”[1]。由于“阴阳之分,总不离乎表里虚实寒热六字尽之。夫里为阴,表为阳,虚为阴,实为阳,寒为阴,热为阳”[2],故各脏腑病症从表里虚实寒热六个方面分型。不仅如此,江氏明确了脏腑虚证、实证还有气血痰郁之别。比如“心之虚,血不足也”,“心之实,其症为气滞、为血痛,为停饮,为痰迷”。而此前的《医学启源》对于考试大/网站收集脏腑气血痰郁的证型还没有明确表述,仅能够从其治法“补血”、“补气”、“通滞”、“除湿”等间接反映。
明清众医家逐步确立了察病辨“八纲”的辨证论治思想。其中明张景岳的“二纲六变”辨证体系即是后世八纲辨证的原型,但亦不离脏腑,以“八纲”统脏腑。张氏将“审阴阳”作为辨证的总纲,即“二纲”,辨“表里寒热虚实”为其次,名为“六变”[3]。“六变”之下皆要辨脏腑。如“辨虚实”包含辨五脏虚证、五脏实证:“辨寒热”含有辨五脏寒证、五脏热证。据考这些脏腑分证的内容主要源自独重脏腑辨证的《中藏经》。同时,认为凡里证皆应定位于五脏:“里证者,病之在内在脏也。”[4]
2.卫气营血及三焦辨证以脏腑为基础
明清医家在温病领域创立卫气营血及三焦辨证论治体系。卫气营血及三焦辨证不仅包含了脏腑辨证,而且以脏腑辨证为理论基础。首先,叶天士创立的卫气营血辨证把人体从表到里或由浅入深分为卫、气、营、血四个层次,反映病位与病性的轻重情况和传变情况。其中以卫代表肺与皮毛,气代表肺、胸膈、脾、胃、肠、胆,营代表心与心包,血代表肝、肾。叶派传人吴瑭创立三焦辨证论治体系,把人体躯干分为上焦、中焦、下焦三部分,以反映疾病重心所在及传变规律,上焦包括肺与心,中焦则包括脾与胃,下焦包括肝与肾。所以辨证最终要落脚于脏腑。
3.络病辨证亦究脏腑
清代是络病理论发展的鼎盛时期,尤其以叶天士的“久病入络”说为代表,集大成于《临证指南医案》,丰富了《内》、《难》关于络病辨证的内容。络病辨证的一项重要内容就是辨脏腑,病在某之络,便有某脏之症。在病证上《叶案》中记有“肝络凝瘀”、“胆络血滞”、“伤及肝脾之络,致血败瘀留”之腹痛、“瘀血积于胃络”之胃脘痛,有“吸入温邪,鼻通肺络,逆传心包络中”之温热病,有“阴风湿晦于脾络”之中风等。病久必及阳明胃络,叶氏继承《内经》的相关理论,以调治脾胃络脉功能作为治疗脾胃疾病的重要原则。胃病治络当辨新久气血。可总结出八种辨证:气郁络中、热入胃络、痰饮阻络、胃络瘀结、胃络虚寒、胃络气虚、络燥失润、络血不足。总之对络病的辨证在明辨所属脏腑的同时详辨其虚、实、寒、热、风、湿、痰饮、血瘀等不同证型。尤其关于脏腑络病虚证的诊治是对《内经》的重要补充。
4.奇经辨证责于肝肾
叶天士还发挥了奇经辨证。奇经为病多与肝肾久损有关,他说:“医当分经别络,肝肾下病,必留连及奇经八脉,不知此旨,宜乎无功”。[5]见有奇经八脉失司不固的病证,强调以调补肝肾为总的治法,多选用血肉有情之品填补奇经,还认为八脉为病的证治不离肝肾,亦牵涉阳明脾胃。他总结道:“凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴;从腹而上者,治在厥阴,系冲脉主病,或培补阳明”。[6]
脏腑病机新论迭出
明清医学,其理论内容及范式是金元医学的延续。而研讨脏腑病机及诊治正是这两个时期医学传承的主题。河间学派,其研究的六气病机或火热病证皆以脏腑为基础。该学派的影响经“丹溪之学”绵延至明清两代,如戴思恭、王履、王纶、虞抟、汪机。易水学派更是以张元素为首倡脏腑议病,众弟子究脏腑病机以继之,他们对明代温补派医家影响极大。在金元医学影响下,明清各家,继续深入探讨脏腑病机及诊治,已是人言言殊。
1.肾命新识
明代温补派医家们深入阐发了肾命在人体生理病理中的关键作用,并将其运用于内伤杂病的诊治。薛己继承了东垣补脾、钱乙益肾之长,注重肾与命门,视其阴阳虚实之偏颇而论治,还强调肾命对脾胃的温煦作用。在其影响下明以后诸医家逐步将肾命的探索引向深化。赵养葵倡“命门”新说,否定了自《难经》以来左肾右命的观点,认为命门五行属火,位在两肾中间,命火养于肾水,二者既须分又不可截然而分,而命门处于主导地位。命门是君主之官,五脏的生机都根源于命门之火。同时倡导命门说的尚有张介宾、孙一奎,他们的认识大同小异。唯张介宾强调命门水火、阴阳互根,而且认识到真阴为生命的物质基础,显然比单纯的命门相火论和命门元气论又有所提高。李中梓遥承易水之绪,仍以兼顾脾肾为说,谓先天之本在肾,后天之本在脾,在证治中贯穿了先后天根本的学术思想,认为精血之源头在乎肾,阳气之源头在于脾,因此虚劳治疗亦重在脾肾。
2.对肺的认识
与明代温补派医家强调脾肾命门不同,明·绮石开始强调肺在虚损病证中的作用,对虚劳病证强调肺阴虚证治。认为劳嗽、吐血、骨蒸、尸疰等阴虚成劳之证,皆统于肺,立清金保肺法。其对肺阴虚证治的发挥,于以往在虚损病证上只着眼于脾肾二脏而言,无疑更为完备了。
喻昌在其“秋燥论”中联系肺的病理、证候特点阐述了肺燥证。他认为秋伤于燥,燥则伤肺,《素问·至真要大论》病机说“诸气(月贲)郁,皆属于肺;诸痿喘呕,皆属于上”是指(月贲)郁、诸痿、喘呕等病证皆由燥气过胜,耗伤肺津,清肃之令不能下行而致。治疗主以甘柔滋润之药,并制定清燥救肺汤。其对肺燥证治的发挥,不但是对《内经》的新的诠释,更丰富了关于肺的辨证内容。
另外,明·张景岳还述及今之所谓肺阳虚证[7]、清·薛生白所论“肺胃不和”[8]等证无不丰富了对肺的认识。