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保险经纪和保险公估从业人员资格考试报名表 年 次报名序号：证件号码 证件类型 照片姓名 性别 出生年月 年 月 日民族 文化程度 毕业院校 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 报考科目（1）保险原理与实务 □（2）保险经纪实务 □（3）保险公估实务 □ 有关事项 说明（一） 被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外） 有（ ）无( )（二） 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年 有（ ）无( )（三） 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ）无( ) 本人声明 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人（签名）： 年 月 日 考点审核意见 签字（盖章） 年 月 日要求事项：1.身份证、学历证书复印件附在本表背面；2.本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3.“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”。来源：读书人-保险从业考试