第九章 外科重症监护
（一）外科重症监护基本技能：包括
1.建立各种静脉管道：周围静脉、中心静脉、swan-ganz管置入。
2.心跳、呼吸骤停急救：人工呼吸和心脏挤压。
3.呼吸功能监测：如血气、肺功能、血氧饱和度。
4.血流动力学监测：心脏泵血功能；心输出量；中心静脉压和动脉压监测。
5.心血管功能监测：心电监测、血压监测。
6.肾功能监测：尿液、肾功能监测。
7.危重病人营养支持：管饲喂养，全肠外营养。
8.综合性临床判断能力：敏锐的观察力、系统的分析能力、准确的判断能力。
9.导管护理及其他护理技术。
（二）外科重症监护病人的护理
1.加强心理支持和基础护理，满足病人基本需要；
2.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸；
3.根据监测治疗效果调整治疗和输液；
4.严密监测生命体征变化；
5.动态监测血气及血电解质变化；
6.预防及早期发现肾衰。
第十章 烧伤与冻伤病人的护理
（一）烧伤后全身反应
1.休克期：伤后6～8h渗出速度最快，48h达高峰。48h内最易导致低血容量性休克和急性肾衰。
2.感染期：伤后2～10天渗液重吸收，大量的分解产物、细菌毒素吸收入血引起全身中毒症状，但血培养呈阴性。伤后2～3周焦痂溶解而脱痂或广泛切痂时创面暴露，细菌进入血液大量繁殖并释放出毒素，导致败血症，血培养呈阳性。
3.修复期：i度、浅ⅱ度烧伤可自行痊愈，深ⅱ度、ⅲ度烧伤遗有不同程度瘢痕、畸形和残废。
（二）烧伤面积计算
1.新九分法
头面颈（3 3 3）1×9；双上肢（双上臂7 双前臂6 双手5）2×9；躯干（前部13 后部13 外阴1）3×9；双下肢（双臀5 双大腿21 双小腿13 双足7）5×9 1
2.手掌法：病人五指并拢，-手掌面等于体表面积1％。
（三）治疗原则
1.静脉输液
（1）公式：成人第1个24小时输液量=烧伤面积(ⅱ度、ⅲ度)×体重(kg)×1.5 2000ml日需量
晶体液：胶体液=1：1
第2个24小时胶体与晶体溶液均为第一个24小时半量 2000ml
（2）种类：胶体液首选血浆，严重烧伤可输部分全血；晶体液以平衡盐为主，其次等渗盐，生理需要量为5％或10％葡萄糖溶液；重度烧伤或休克输入5％碳酸氢钠，纠正酸中毒、碱化尿液。
[举例] 某患者男性，28岁，体重60公斤，于1小时前被火烧伤面部、双手、胸腹部、双大腿和双小腿前面，经检查均为深ⅱ度烧伤。问：
（1）烧伤总面积是多少？
（2）第一个24小时应补多少液体？补何种液体？怎样补给？
[题解]
（1）烧伤总面积为：
3％(面部)＋5％(双手)＋13％(胸腹部)＋(21÷2)％(双大腿前面)＋(13÷2)％(双小腿前面)=38％
（2）第-个24小时应补充：
输液量=烧伤面积×体重(kg)×1.5 即：38×60×1.5=3420ml
晶体液与胶体液的比例为1：1，再加生理需要量2000ml。
第一个24小时共需补：3420 2000=5420ml。
（3）液体种类：胶体液中首选血浆，补充渗出丢失的血浆蛋白；大面积深度烧伤时因损害多量红细胞，可输部分全血；晶体液以平衡液为主，可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次选用等渗盐水。生理需要量为5％或10％葡萄糖溶液；重度烧伤或发生休克者，应增加输入5％碳酸氢钠，以纠正酸中毒、碱化尿液。
（4）输液计划：
第一个24小时晶、胶液体量的1/2在前8小时内输入，余量在第二第三个8小时内均匀输入体内；生理需要量按1/3等分输入；
晶、胶体液交替输入。
补液过程中注意观察病人的神志、中心静脉压和尿量，中心静脉压维持在6～12cmh2o；尿量维持在30～50ml/h(儿童20ml，婴儿10ml)。
2.正确处理创面
（1）立即清创，休克者先抗休克，病情稳定后及早清创。
（2）包扎疗法适用于四肢烧伤。
（3）暴露疗法适用于头、面、颈、臀、会阴、躯干、大面积深度烧伤、绿脓杆菌或真菌感染的创面，促使创面结痂，减少细菌生长。
（4）去痂、植皮；浸浴疗法；抗菌药外用。
1、什么是无菌术，它包括哪些内容？灭菌和消毒有什么区别？ 答：无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。内容包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。区别是否消灭一切微生物。
2、什么是低钾血症，临床静脉补钾要注意哪些事项？
答：血清钾＜3.5mmol/l注意：分次补钾，边补边观察，注意浓度＜40mmol/l（＜0.3%）和速度＜20mmol/h，尿量＞40ml/h再补钾。
3、人体通过哪些机制维持体液酸碱平衡？
答：体内缓冲系统，肺的呼吸，肾的调节。
4、什么叫反常性酸性尿？
答：低钾血症，碱中毒时，肾小管排钾降低而排氢增多，尿呈酸性，称反常性酸性尿。
5、为什么术后应早期下床活动？
答：早期活动有增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进伤口愈合，减少因下肢静脉瘀血而发生血栓形成的优点。尚有于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。早期下床活动应注意循序渐进的原则。
6、麻醉前用药的主要目的及临床最常见的选择？
答：主要目的是消除麻醉、手术引起的不良反应，特别是迷走神经反射，抑制呼吸，消化道腺体分泌，保持呼吸通畅，以防误吸。临床常选用镇静、镇痛药及抗提药（杜冷丁、阿托品也可）。
7、局麻药分类，常用药，最大服量是多少？
答：酯类：普鲁卡因1g、丁卡因10mg.酰胺类：利多卡因400mg、布比卡因150mg.
8、什么叫局麻药中毒？有什么表现？怎样防治？
答：①毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。②主要表现为中枢神经及循环系统的变化。引起中枢兴奋和惊厥。引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至心跳停止。③局麻前应给予适量镇静药。一次用药不要超限量。局麻药液中加肾上腺素。足趾、手指和阴茎等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围疾病亦不宜使用。注药前回抽注射器。④立即停用局麻药。支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即复苏。抗掠厥静注安定或2.5％硫喷妥钠，亦可用速效肌松药。
9、局部麻醉不能加肾上腺素的情况有哪些？
答：麻醉部位：手指足趾、阴茎、气管内。疾病：高血压，心脏病，甲亢。
10、腰麻的平面控制，影响平面的因素有哪些？
答：药品剂量、比重、容积、穿刺间隙，病人体位及注药速度。
11、麻醉深度临床通常分哪三期？
答：浅麻醉期、手术腐醉期、深麻醉期
12、吸入麻醉药的麻醉强度用什么衡量？
答：用局麻药的最低肺胞有效浓度（mac）来衡量，mac越小。麻醉强度越强（答成反比也对）
13、肌松药使用的主要条件有哪些？
答：气管插管、有辅助呼吸或控制呼吸时配合全麻醉使用，并无麻醉作用，不能单纯用于麻醉。
14、简述休克的检测指标？
答：精神状态；皮温、色泽；血压、脉搏；尿量、比重；休克指数；cvp；pcwp；血生化：pao2 ， paco2 ， co2cp；dic检测。
15、休克补液试验的临床意义？
答：①cvp正常而bp下降时进行②0.9% ns 250ml/10分钟输入③bp升高，cvp不变是容量不足④bp不变而cvp升高是心功不全。
16、休克的定义和一般监测项目有哪些？
答：定义：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是多病因的综合症。一般监测项目：①精神状态②皮肤温度色泽③血压④脉率⑤尿量。
17、输血适应症有哪些？
答：大量失血贫血或低蛋白血症重症感染凝血异常。
18、什么是mods，如何有效预防？
答：急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障。预防：①积极治疗原发病②重点监测病人的生命体征③防治感染④改善全身情况和免疫调理⑤保护肠黏膜的屏障作用⑥及早治疗首先发生功能障碍的器官。
19、什么是少尿和无尿，arf少尿期的常见电介质紊乱有哪些？
答：少尿＜400ml/d无尿＜100ml/d.高钾高镁高磷低钠钙低氯水中毒酸中毒。
20、什么是tpn、pn、en？
答：完全胃肠外营养，肠外营养，肠内营养。
21、什么是二重感染、条件性感染、脓毒症、菌血症？
答：二重感染：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来致病菌被抑制，但耐药菌株大量繁殖，致使病情加重。条件性感染：在抗感染能力低下的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称条件性感染。脓毒症：因感染引起的全身炎症反应，体温循环呼吸有明显改变。菌血症：血培养检出病原菌。
22、痈切开引流的要点？
答：①“ ”或“ ”切口，切口线应超出皮肤病变边缘；②尽量清除已化脓和已失活组织；③用生理盐水纱条或碘仿纱条填塞，每日换药一次。
23、外科感染局部治疗的目的？
答：减少毒素吸收，减轻疼痛，使感染局限化，吸收或早日成脓肿后切开引流。
24、什么是sirs，诊断标准如何？
答：全身炎症反应综合征①体温＞38℃或＜36℃，②心率＞90，③呼吸＞20，④白细胞＞12×109或＜4×109或未成熟白细胞＞10%.
25、伤口的分类，创伤愈合的类型？
答：ⅰ、ⅱ、ⅲ。愈合的类型：一期愈合二期愈合。
26、简述创伤的修复过程？
答：①纤维蛋白充填：创伤后局部血管扩张，纤维蛋白渗出，起到止血和封闭创面的作用。②细胞增生：伤后不久，即有新生的细胞在局部出现，成纤维细胞，血管内皮细胞增生成毛细血管，三者共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。成纤维细胞合成胶原
维，肉芽组织内的胶原纤维增多，其硬度与张力强度随之增加。上皮细胞从创缘向内增生，覆盖创面，伤口趋于愈合。③组织塑形：经过细胞增生和基质沉积，伤后组织经初步修复。但纤维组织，骨痂，在数量和质量上不适应生理功能需要，瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被吸收，使瘢痕软化又能保持张力强度，一部分是组织吸收，而新骨的坚强性并不减或更增强。
27、男性30岁，体重60公斤，不慎被蒸气喷伤面部、前胸腹部和双上臂； 面部红斑、疼痛、无水泡，其余部位剧痛，有大水泡。问烫伤总面积？深度？烫伤后第一个24小时应补丢失液量是多少？
答：20 3=23，一度3，浅二度20，1800 ml.
28、恶性肿瘤的转移途径有那几种？
答：①直接蔓延；②淋巴道转移；③种植性转移；④血道转移。
29、目前确诊肿瘤最直接而可靠的依据是什么？
答：病理形态学检查，包括：①细胞学检查；②病理组织学检查。
30、何谓肿瘤的tnm分期？
答：t指原发肿瘤，n指淋巴结，m为远处转移。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0为无。
51．下列各项，不能推算胎龄的是
a、 末次月经
b、 胎动出现时间
c、 木质听筒开始听到胎心
d、黄体酮试验
e、 早孕反应出现时间
正确答案：d
52．影响子宫复旧的因素是
a、 授乳
b、 妊娠高血压综合症
c、 子宫炎症
d、胎盘功能不良
e、 以上都不是
正确答案：c
53．异位妊娠时，受精卵最易着床的部位是
a、 宫颈
b、 卵巢
c、 输卵管
d、腹腔
e、 以上都不是
正确答案：c
54．足月胎儿脐带平均长度为
a、 30cm
b、 40cm
c、 50cm
d、75cm
e、 80cm
正确答案；c
55．目前我国采用的围产期定义是
a、 孕满28周至产后7天之内
b、 孕满30周至产后7天
c、 孕满12周至产后7天
d、孕满28周至产后30天
e、 孕满28周至产后3天
正确答案：a
56．高危妊娠是指
a、 对胎儿有危害的妊娠
b、 对孕妇有危险的妊娠
c、 凡可能危害母儿或导致难产的妊娠
d、对新生儿有高度危险性
e、 对母儿都有生命危险
正确答案：c
57．下列哪项是胎儿娩出的主要力量
a、 子宫收缩力
b、 腹肌收缩力
c、 膈肌收缩力
d、肛提肌收缩力
e、 膈肌和腹肌的协同力量
正确答案：a
58．目前我国引起产妇死亡占首位的原因是
a、 妊娠合并心脏病
b、 产后出血
c、 妊高征
d、产后感染
e、 羊水栓塞
正确答案：b
59．女性生殖器结核最常见的是
a、 输卵管结核
b、 子宫内膜结核
c、 子宫颈结核
d、卵巢结核
e、 盆腔腹膜结核
正确答案：a
60．下述哪项不是儿科护士为患儿家长宣教的内容
a、 帮助患儿适应医院
b、 教会家长为患儿作出护理诊断
c、 帮助患儿接受各种治疗
d、指导家长如何观察患儿的病情
e、 帮助家长掌握患儿出院后护理
答案：b
61．生长发育的顺序中，哪项提法是错误的
a、 生长发育遵循由上到下的顺序
b、 生长发育遵循由近到远的顺序
c、 生长发育遵循由细到粗的顺序
d、生长发育由简单到复杂的顺序
e、 生长发育由低级到高级的顺序
答案：c
62．正常1岁8个月小儿乳牙应有
a、 8-10个
b、 10-12个
c、 14-16个
d、18-20个
e、 20-22个
答案：c
63．最晚到生后几岁仍不能自我控制排尿称遗尿
a、 2岁
b、 3岁
c、 4岁
d、5岁
e、 6岁
答案：d
64．新生儿期应接种的疫苗是：
a、 麻疹减毒活疫苗
b、 破伤风抗毒素
c、 乙脑疫苗
d、百、白、破疫苗
e、 卡介苗、乙肝疫苗
答案：e
65．母亲正常分娩后何时喂哺自己的婴儿
a、 产后立即
b、 产后2小时
c、 产后4小时
d、产后6小时
e、 产后8小时
答案：a
66．2个月以内婴儿，应添加的辅食是
a、 维生素ad、果水
b、 米汤、蛋黄
c、 粥、肝泥
d、米糊、鱼泥
e、 菜泥、豆腐
答案：a
67．体重2000g的早产儿，出生三天，暖箱设定的温度是
a、 31℃
b、 32℃
c、 33℃
d、34℃
e、 35℃
答案：c
68．小儿腹泻静脉补钾治疗中，正确的浓度是
a、 静脉推注0.3%氯化钾液体
b、 静脉滴注0.3%氯化钾液体
c、 静脉推注3%氯化钾液体
d、静脉滴注3%氯化钾液体
e、 静脉滴注0.03%氯化钾的液体
答案：b
69．为监测icu病室的环境情况，作空气培养的间隔时间是
a、 10天一次
b、 20天一次
c、 30天一次
d、45天一次
e、 60天一次
答案：c
70．亚性肿瘤病人化疗期间，白细胞下降到4×109/l，首先应
a、 服用利血生
b、 少量多次输血
c、 暂时停药
d、加强营养
e、 中药治疗
答案：c
