第六章 外科休克病人的护理
（一）休克分类
休克分为：低血容量性、感染性、神经源性、过敏性和心源性休克，低血容量性和感染性休克为外科最常见休克。
（二）低血容量性休克
临床表现
（1）休克早期：血容量丧失小于20％。病人出现精神紧张、烦躁不安、面色苍白、脉搏增快、血压正常或稍高、脉压变小；尿量减少；呼吸过快过深。
（2）休克期：表情淡漠，反应迟钝，口唇青紫，手足湿冷，脉搏细速，血压下降，收缩压降至12kpa(90mmhg)以下，脉压更小；尿量进一步减少；呼吸急促，进行性呼吸困难吸氧不能改善，动脉血氧分压小于8kpa(60mmhg)，提示休克肺发生。
（3）休克晚期：神志不清，甚至昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，血压、脉搏测不清；无尿；皮肤黏膜淤斑及全身多发性出血倾向。
（三）外科休克病人护理
1.补充血容量是抗休克首要措施。依据中心静脉压、血压、尿量及时调整输液速度，先晶后胶。
2.安置合适体位和保暖：头及躯干抬高10～20°，下肢抬高20～30°，减少搬动。
3.定时、动态的监测病情变化
（1）一般项目：意识，皮肤和黏膜色泽、温度，监测生命体征，尿量。
（2）中心静脉压(cvp)：正常值是0.59～1.18kpa（6～12cmh20）。
中心静脉压与血压监测的临床意义
cvp bp 原因 处理原则
低 低 血容量不足 加速输液
低 正常 血容量相对不足 适当输液
高 低 心功能不全 减慢输液，用强心药
高 正常 容量血管过度收缩 用扩血管药物
正常 低 心功能不全或血容量相对不足 补液试验后用药
（3）肺毛细血管楔压(pcwp)：正常值1.1～1.6kpa（8～12mmhg）；＞30mmhg提示肺水肿。
（4）血管活性药物从小剂量，慢滴速开始，均匀输入，防止药物外渗，逐步减量停药。
4.保持呼吸道通畅和吸氧：吸氧6～8l/min，肺水肿乙醇湿化吸氧；呼吸机辅助呼吸。
第七章
外科病人的营养支持
（一）胃肠内营养
1.概念：胃肠内营养是对不能或不愿经口进食而胃肠功能良好者，经插管胃内、肠内或经胃、空肠造口进行的管饲。
2.并发症：误吸、吸入性肺炎、管道阻塞、腹胀和腹泻。
3.护理要点：24小时内用完；低浓度开始（10％），3～4天达到25％浓度；入量＜100～120ml/h；温度40℃；保持固定、通畅，每天更换。
（二）胃肠外营养
1.概念：胃肠外营养(tpn)系指通过静脉途径给予病人每日所需的全部营养素，不但能提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，还使机体得到正常的生长发育、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。
2.输入途径：周围静脉，10％葡萄糖组成的tpn（中浓度），时间少于2周；中心静脉插管，25％～50％葡萄糖（高浓度），可较长期使用。
3.护理要点
（1）安全置管和正确输注；
（2）无菌条件下新鲜配制营养液，4℃冰箱冷藏；热：氮=100～150千卡：1g；
（3）营养液专管专用，保持固定、无菌、均匀输入；
（4）更换输液管、滤过器及伤口敷料1次/日，监测体温及时发现导管感染；
（5）准确记录24小时出入量；监测氮平衡、血糖及电解质浓度。
（6）防治并发症：机械性并发症、代谢性并发症、感染性并发症。
第八章
麻醉
（一）常用麻醉方法
1.椎管内麻醉
（1）硬膜外腔阻滞适用于横膈以下的各种腹部和下肢手术。
（2）骶管阻滞适用于会阴、肛门直肠、盆腔或某些泌尿生殖系统的手术。
（3）蛛网膜下腔阻滞适应于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
2.全身麻醉：包括吸入麻醉（开放滴入和气管内）和非吸入麻醉（静脉注射和肌肉注射）。
3.局麻：包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞及神经阻滞麻醉。
4.复合麻醉：同时或先后使用多种麻醉药物或麻醉方法，使各自药量和不良反应减少，而麻醉效果提高。
（二）麻醉前用药目的
1.使麻醉平稳，尽可能减少不良反应，减轻应激反应，防止麻醉或手术引起的意外。
2.预防麻醉药物的不良反应。
3.常用药物有安定镇静药、催眠药、镇痛药和抗胆碱药。
第一章
绪论
罗伊适应模式认为护理的目的是提高病人的各种适应性反应。
奥瑞姆自理模式提出护士应为病人提供三种护理帮助，即全部、部分补偿系统和教育支持系统。
第二章
消毒与灭菌
（一）消毒法与灭菌的区别
消毒是杀灭附着在皮肤、伤口、空气和某些器械、物品上的致病微生物，不能杀灭芽孢。而灭菌是彻底杀灭物品上的全部微生物，包括芽孢。
（二）伤口感染的预防
根据伤口易感因素，预防伤口感染必须加强工作人员手臂消毒、病人手术区皮肤消毒、手术室空气消毒及外科器械物品的消毒灭菌。
（三）高压蒸气灭菌法
是高温灭菌法中效果最可靠的方法，能杀死包括芽孢在内的一切细菌。常用压力为104.0～137.3kpa；温度121～126℃；维持30分钟。
※
煮沸灭菌法：煮沸100℃，持续15～20min只能杀死一般细菌，持续60min才能杀死芽孢。
（四）手术室无菌技术：正确掌握无菌技术是预防切口感染的关键。
1.皮肤消毒范围须超出手术切口周围15cm，无菌手术切口由手术中心向四周涂擦；感染伤口或肛门处手术，由外周向感染伤口或肛门处涂擦。
2.铺无菌手术单时，头端盖过麻醉架，两侧和足端超出手术台并下垂30cm。
3.无菌器械台现铺现用，超过4小时不能再使用；无菌器械台布下垂台面30～40cm；手术台、器械台和托盘共铺4层无菌巾；保持器械台干燥、整洁，器械安放整齐有序。
4.术中无菌物品或部位接触有菌物品后即为污染，不得再作为无菌使用；切开皮肤后即用纱垫保护切口；切开空腔脏器前先用纱布垫保护周围组织；手术开始前和关闭体腔前，巡回护士和手术护士要共同清点器械物品和敷料。
5.空气净化：采用高效能过滤器，以减少空气中的尘埃和微生物含量，使进入室内的空气经过过滤，达到接近无尘无菌的状态，预防感染发生。包括层流和紊流通风，层流通风换气600～700次/h，能保持室内的无菌环境；紊流通风换气6～20次/h，排除室内微生物不够彻底。
第三章
外科手术基本技术
（一）切口拆线时间
头面颈部4～5天；下腹、会阴部5～7天；上腹部、胸部7～10天；四肢、背部10～12天；腹部减张缝合需14天。老年、营养不良患者，适当延长拆线时间，遵循间断拆线的原则。
（二）引流
1.适应症：脓肿或积液腔内、切口处、腹腔内或腹膜外间隙、胸腔内、胆道中需放置引流物，目的是引流脓液或分泌液、渗血、渗液，排气、减压和防止胆汁外渗作用。
2.引流物选择：表浅切口放置橡皮片引流，表浅化脓切口选用纱条引流，腹腔术后选择烟卷引流，橡皮管、硅胶管适用于胸腔、腹腔及深层组织引流。
第四章
手术病人的护理
（一）手术前准备
1.胃肠道准备：术前禁食12小时，禁水4～6小时；术前1天服缓泻剂或术前晚灌肠。
2.急症手术前准备：常规准备与四禁（禁食、禁水、急腹症禁服泻药和灌肠、未明确诊断前禁用止痛剂）。
（二）手术后护理
1.全麻未清醒，去枕平卧头偏向一侧或侧卧，以防窒息或误吸；腰麻术后，去枕平卧6～8小时，以避免头痛；硬膜外麻醉术后，平卧4～6小时，以防血压波动。局麻对机体影响小，不强调卧位。
2.麻醉恢复、血压平稳后体位
（1）颈、胸部术后高坡半卧位，有利于呼吸及引流；
（2）腹部术后低坡半卧位，有利于呼吸、循环及腹腔内渗血、渗液的引流，防止膈下感染；
（3）头面部术后，头部抬高15～30°，预防脑水肿，降低颅内压；
（4）脊柱或臀部术后俯卧位或侧卧位。
3.外科热：手术后2～3天内体温升高小于38℃，是手术局部渗血、渗液和组织分解产物吸收所致，无需特殊处理。若体温升高大于38℃或发热持续不退，或术后3～5天后发热，常见原因为感染。
4.保证有效引流：保持引流管的无菌、固定、通畅，观察记录引流液色、质、量，保护引流管周围皮肤。
5.无禁忌情况下，鼓励和指导病人早期活动。
优点：促进呼吸和全身代谢，有利于气管内分泌物咳出，预防肺部并发症；改善血液循环，有利于切口愈合及防止下肢静脉血栓形成；促进胃肠蠕动，增进食欲，防止腹胀、便秘；有利于膀胱功能的恢复，防止尿潴留。
6.手术后不适：切口疼痛、恶心呕吐、腹胀、尿潴留、呃逆。
7.手术后并发症
（1）出血：24～48h内容易发生。观察伤口敷料、引流物及病人表现，警惕低血容量性休克。
（2）切口感染：术后3～5天主诉切口疼痛、发热、脉快，局部红、肿、热、痛或有波动感。
（3）肺不张、肺炎：咳嗽、胸痛、心率快、发热；呼吸音减弱/消失；白细胞计数及中性升高。
（4）尿路感染：尿频、尿急、尿痛，排尿困难，白细胞增高，尿液有红细胞、脓细胞。
（5）切口裂开：腹部手术后一周。
伤口全层裂开，切口处大量淡红色液体流出，甚至网膜和肠管脱出。立即让病人平卧屈膝，安慰情绪，无菌换药碗扣于伤口并用腹带包扎，送手术室处理，切忌将脱出的脏器回纳腹腔，以免造成感染。
（6）急性胃扩张：胸、腹部手术后早期，表现为烦躁不安，上腹胀满，呕吐频繁呈溢出状。
（7）下肢深静脉血栓形成：左下肢多见。患肢制动、抬高、50%硫酸镁湿敷，禁忌按摩。48～72小时内尿激酶溶栓，超过72小时抗凝治疗；髂股静脉丛血栓在48小时内手术取栓。
第五章 体液代谢与酸碱平衡失调病人的护理
（一）水、电解质代谢失调
1.等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，水和钠等比例丧失，血清钠基本正常，是外科病人最容易发生的缺水。
临床特征：既有缺水表现（口渴、尿少、黏膜干燥），又由于短时间内丢失大量体液，血容量不足症状最为突出，如血压下降、脉搏细速，甚至周围循环衰竭，尿量减少，尿比重增高。
2.高渗性缺水：又称原发性缺水，水钠同时缺失，且缺水多于缺钠，细胞外液高渗，细胞内缺水，血清钠高于150mmol/l。
临床特征：口渴、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼窝凹陷、狂躁、尿量减少、尿比重高等。
3.低渗性缺水：又称慢性缺水，缺钠大于缺水，细胞外液减少为主，血清钠低于135mmol/l。
临床特征：口渴不明显，较早出现周围循环衰竭，头晕、软弱无力、脉搏细速、血压不稳或下降，早期尿量正常或增多，晚期尿量减少，尿比重降低。
4.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/l。
（1）表现：神志淡漠、嗜睡，四肢松弛性瘫痪、腱反射消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失，心悸、血压下降、t波降低或倒置，碱中毒及反常性酸性尿。
（2）治疗原则：能口服尽量口服补钾，不能口服或病情较重者静脉滴注。静脉补钾需注意：
①见尿输钾：尿量30ml/h或600ml/24h时才能静脉补钾；
②浓度不能超过0.3％；
③禁止10％氯化钾静推，以免血钾突然增高导致心脏骤停；
④成人滴速不超过60滴/min；
⑤一般禁食补钾2～3g/日；重症缺钾不超过6～8g/日。
（二）酸碱平衡失调
1.血气分析主要项目及正常值
（1）酸碱度（ph）：7.35～7.45，平均7.4；
（2）动脉氧分压(pa02)：10.1～13.3kpa(75～100mmhg)；
（3）动脉二氧化碳分压(paco2)：5.33kpa(40mmhg)；
（4）二氧化碳结合力(c02cp)23～31mmol/l。
2.代谢性酸中毒
是临床上最多见的酸碱失衡，最突出症状是呼吸深而快（50次/min），呼吸有酮味，面部潮红、嗜睡、血压偏低和心率加速，神志不清或昏迷。ph值和hc03—明显降低，c02cp降低，尿呈酸性。
（三）护理
1.补液原则：先盐后糖，但高渗性缺水先给5％葡萄糖；先快后慢；先晶后胶。
2.补液观察：生命体征，神志和感觉、尿量、皮肤及黏膜、周围静脉充盈程度。
第九章 外科重症监护
（一）外科重症监护基本技能：包括
1.建立各种静脉管道：周围静脉、中心静脉、swan-ganz管置入。
2.心跳、呼吸骤停急救：人工呼吸和心脏挤压。
3.呼吸功能监测：如血气、肺功能、血氧饱和度。
4.血流动力学监测：心脏泵血功能；心输出量；中心静脉压和动脉压监测。
5.心血管功能监测：心电监测、血压监测。
6.肾功能监测：尿液、肾功能监测。
7.危重病人营养支持：管饲喂养，全肠外营养。
8.综合性临床判断能力：敏锐的观察力、系统的分析能力、准确的判断能力。
9.导管护理及其他护理技术。
（二）外科重症监护病人的护理
1.加强心理支持和基础护理，满足病人基本需要；
2.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸；
3.根据监测治疗效果调整治疗和输液；
4.严密监测生命体征变化；
5.动态监测血气及血电解质变化；
6.预防及早期发现肾衰。
第十章 烧伤与冻伤病人的护理
（一）烧伤后全身反应
1.休克期：伤后6～8h渗出速度最快，48h达高峰。48h内最易导致低血容量性休克和急性肾衰。
2.感染期：伤后2～10天渗液重吸收，大量的分解产物、细菌毒素吸收入血引起全身中毒症状，但血培养呈阴性。伤后2～3周焦痂溶解而脱痂或广泛切痂时创面暴露，细菌进入血液大量繁殖并释放出毒素，导致败血症，血培养呈阳性。
3.修复期：i度、浅ⅱ度烧伤可自行痊愈，深ⅱ度、ⅲ度烧伤遗有不同程度瘢痕、畸形和残废。
（二）烧伤面积计算
1.新九分法
头面颈（3 3 3）1×9；双上肢（双上臂7 双前臂6 双手5）2×9；躯干（前部13 后部13 外阴1）3×9；双下肢（双臀5 双大腿21 双小腿13 双足7）5×9 1
2.手掌法：病人五指并拢，-手掌面等于体表面积1％。
（三）治疗原则
1.静脉输液
（1）公式：成人第1个24小时输液量=烧伤面积(ⅱ度、ⅲ度)×体重(kg)×1.5 2000ml日需量
晶体液：胶体液=1：1
第2个24小时胶体与晶体溶液均为第一个24小时半量 2000ml
（2）种类：胶体液首选血浆，严重烧伤可输部分全血；晶体液以平衡盐为主，其次等渗盐，生理需要量为5％或10％葡萄糖溶液；重度烧伤或休克输入5％碳酸氢钠，纠正酸中毒、碱化尿液。
[举例] 某患者男性，28岁，体重60公斤，于1小时前被火烧伤面部、双手、胸腹部、双大腿和双小腿前面，经检查均为深ⅱ度烧伤。问：
（1）烧伤总面积是多少？
（2）第一个24小时应补多少液体？补何种液体？怎样补给？
[题解]
（1）烧伤总面积为：
3％(面部)＋5％(双手)＋13％(胸腹部)＋(21÷2)％(双大腿前面)＋(13÷2)％(双小腿前面)=38％
（2）第-个24小时应补充：
输液量=烧伤面积×体重(kg)×1.5 即：38×60×1.5=3420ml
晶体液与胶体液的比例为1：1，再加生理需要量2000ml。
第一个24小时共需补：3420 2000=5420ml。
（3）液体种类：胶体液中首选血浆，补充渗出丢失的血浆蛋白；大面积深度烧伤时因损害多量红细胞，可输部分全血；晶体液以平衡液为主，可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次选用等渗盐水。生理需要量为5％或10％葡萄糖溶液；重度烧伤或发生休克者，应增加输入5％碳酸氢钠，以纠正酸中毒、碱化尿液。
（4）输液计划：
第一个24小时晶、胶液体量的1/2在前8小时内输入，余量在第二第三个8小时内均匀输入体内；生理需要量按1/3等分输入；
晶、胶体液交替输入。
补液过程中注意观察病人的神志、中心静脉压和尿量，中心静脉压维持在6～12cmh2o；尿量维持在30～50ml/h(儿童20ml，婴儿10ml)。
2.正确处理创面
（1）立即清创，休克者先抗休克，病情稳定后及早清创。
（2）包扎疗法适用于四肢烧伤。
（3）暴露疗法适用于头、面、颈、臀、会阴、躯干、大面积深度烧伤、绿脓杆菌或真菌感染的创面，促使创面结痂，减少细菌生长。
（4）去痂、植皮；浸浴疗法；抗菌药外用。
