2013年中西助理医师传染病知识点——败血症的临床表现(1)

　　(一)主要临床表现

　　1.原发炎症各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引起皮肤的化脓性炎症、咽峡炎及肺炎，而大肠杆菌等革兰阴性杆菌易造成胆道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。

　　2.毒血症症状 起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及DIC等。

　　3.皮疹 见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。

　　4.关节症状 可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。

　　5.感染性休克 约见于1/5～1/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC，系严重毒血症所致。

　　6.肝脾肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。

　　7.迁徙性病灶 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。

　　(二)各种败血症的特点

　　1.金葡萄菌败血症原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症。如疖、痈或呼吸道感染，起病急，常在原发病灶出现后一周内发生;皮疹形态多样化，以瘀点最为常见，脓胞疹虽少见，但其存在有利于诊断;少数患者(<20%)发生感染性休克;关节症状明显;易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心包炎等。

　　2.革兰阴性杆菌败血症 女性和老年患者常见;多继发于慢性疾病基础上，病前健康状况差;原发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女性生殖道与呼吸道感染;热型以间歇热或弛张热多见，伴寒战、大汗双峰热亦较为常见，系致病菌多次由病灶侵入血循环所致;约1/3患者于病情早期(1～5日)出现感染性休克;关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性败血症少见;部分患者可出现相对缓脉。

　　3.厌氧菌败血症 约占败血总数7～10%，常因厌氧培养不普及而漏诊;致病菌主要为脆弱类杆菌(80～90%)，常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症;患者多为新生儿及慢性病病人;原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染;临床表现与需氧菌败血症基本相似，也易发生感染性休克与DIC，其特征为：①部分病人出现黄疸(10～40%)，②其脓性分泌物呈腐败性臭味，③感染部位可有气体形成，④易引起血栓性静脉炎，⑤可引起较严重的溶血性贫血。

　　4.真菌败血症多见于老年及小儿;一般发生在严重原发疾病(如糖尿病、肝硬化等)的病程后期;诱因多长期应用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染;病情发展缓慢，临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的表现所掩盖;病理解剖发现全身各脏器、组织有多发性小脓肿。