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2013中西结合执业医师传染病学辅导讲义——军团病(2)

2013-04-24 
军团病(Legionnaires disease)是嗜肺军团杆菌所致的急性呼吸道传染病。1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。病原菌主要来自土壤和污水,由空气传播,自呼吸道侵入。
  临床表现

  (一)肺炎型 潜伏期一般为2~10日。前驱症状:乏力、头痛、全身肌肉酸痛,于1~2日内突然发热,可达40℃以上,多呈稽留热。病程早期即可出现多系统受累症状,为本病的突出特点。绝大多数患者有咳嗽,起初为干咳,半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰,痰中常含少量血丝,个别可咯血。少数患者有胸痛,呼吸困难较为多见。肺部可闻及细湿罗音。继之可出现明显肺实变体征。约25%有恶心、呕吐及腹泻等消化道症状,有的腹泻为唯一首发症状。神经症状多见于极期,有时非常突出,包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等,可有暂时性肢体软瘫,无神经系统定位体征,脑脊液检查多无异常,提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。多数病例体温于8~10日下降,肺炎等全身症状随之好转。但重症病例可发生心、肝、肾功能损害,甚至功能衰竭致死,亦可迁延并发肺脓肿等,70%患者X线胸片初次检查仅累及单侧,表现边缘模糊圆形阴影或片状支气管肺炎象,后可进展为大片状阴影,密度加深,可累及大叶、多叶或双侧,可伴少量胸腔积液。

  (二)非肺炎型(庞堤阿克热)此型为该病菌感染的轻型。潜伏期为5~66小时,半数为36小时左右。发冷、发热起病,体温一般不超过39.5℃,伴头痛、肌痛等。呼吸道症状不严重,半数患者仅轻度干咳及胸痛,部分咽喉干痛;X线胸片无肺炎阴影。个别可有腹泻、清水样便。或者失眠、眩晕、记忆力减退、意识朦胧、项强、震颤等神经系统表现。均较轻。非肺炎型的病程3~5日自愈,恢复较顺利。

  诊断

  军团病杆菌感染的临床诊断比较困难,仅凭其临床表现很难与其它病原所致的肿部感染鉴别,所以必须进行血清学或病原学检查方可确诊。

  (一)流行病学资料 于夏秋季节、在同一建筑物内或某些特定环境条件下突然发病。男性老年或中年人多见。

  (二)临床表现无特异性 呈多样性,主要分为肺炎型与非肺炎型,可有多脏器受累,不易寻找病因者,应结合流行病学资料加以诊断。

  (三)实验室检查

  1.外周血象 白细胞总数升高,多在10~20×109/L之间,中性粒细胞增多,可见核左移。

  2.呼吸道分泌物(痰液或气管内吸取物)革兰染色不能发现大量占优势菌群、仅见少量中性粒细胞。

  3.血清学检查 (1)间接荧光抗体法:双份血清抗体效价增高4倍以上,且达≥1:128,或者恢复期单份血清效价≥1:956者可以诊断本病,多于3周末(少数6周)血清抗体效价可达诊断标准。本法阳性率约80%左右。(2)直接荧光抗体法:由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的致病菌,阳性率可达50%,可做早期诊断。

  4.细胞培养:痰液、气管内吸取物、支气管镜洗液、胸水或肺组织匀浆接种于Mueller—Hinton培养基,加0.025%焦磷酸铁和0.04%L—半胱氨酸,或接种于炭酵母浸液琼脂培养基。目前认为后者阳性率可达60~70%。

  此外,酶联免疫吸附试验检测病人痰或尿液的嗜肺军团杆菌抗原,亦可用作早期诊断。

  鉴别诊断

  (一)早期应与大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、立克次体病(如Q热)、鹦鹉热、菌痢、耶尔森菌肠炎和某些弧菌所致肠炎等作鉴别。

  (二)后期应与慢性肺气肿、肝肾等器质性疾病和某些神经系统感染等相鉴别。

  预后

  军团病的病死率约为15%,年龄越大,病死率越高,有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多数为呼吸衰竭,其次为休克和急性肾功衰竭。如能早期诊断及给予有效治疗,病死率可以降低。

  治疗

  特效治疗以红霉素为首选药物。每日2.0~4.0g,口服效果欠佳,应予静脉滴注,疗程3周。一般用药后48小时内体温下降,全身和呼吸道症状好转。如疗程不足2周,有复发或恢复期延长的可能。若红霉素疗效不满意,或病情严重,加用利福平,每日剂量600~900mg顿服或分2次口服。青霉素类、氨基糖甙类、头孢菌素类对本病无明显疗效。

  此外,一般治疗的对症治疗对本病亦非常重要。维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时人工呼吸器的应用、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时的透析疗法均为重要的治疗措施。

  预防

  目前尚无有效的预防措施。

  (一)饮水消毒:加氯或煮沸可杀灭本菌。

  (二)对于空调系统应予关闭,进行消毒清洗。对于供水系统、湿润器材、喷雾器等进行卫生管理。以控制暴发流行。

  (三)免疫菌苗正在研制中。 


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