一、病因和发病机制
(一)病因
常发生于各种类型的肝硬化，尤其病毒性肝炎后肝硬化多见。
(二)诱发因素
肝性脑病的发生多有明显的诱因，常见诱因有： ①上消化道出血，出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。 ②大量排钾利尿和腹腔放液，导致代谢性碱中毒，促使NH3通过血-脑屏障，产生毒性作用。③高蛋白质饮食; ④感染 ⑤药物的不恰当使用:安眠药、镇静、麻醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑组织缺氧可降低脑对氨的耐受性; ⑥便秘; ⑦外科手术;腹泻。
(三)发病机制
1.氨中毒学说 血氨升高是肝性脑病重要发病机制。
(1)氨的形成和代谢：
1)血氨主要来原:主要来源于肠道产生的氨。
2)血氨主要吸收: 氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。
3)血氨主要毒性: 游离的NH3有毒性，且能透过血-脑屏障; NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血-脑屏障。
游离NH3，与离子NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响， 当结肠中pH>6时，NH3大量弥散入血; pH<6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排泄。
机体清除血氨的途径有：
①在肝脏内将有毒的氨经鸟氨酸循环合成为无毒的尿素;(肝脏解毒)
②脑、肾、肝等组织在三磷腺苷(ATP)供能的条件下利用和消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺;(机体组织利用)
③肾是排氨的主要场所，不仅排出大量尿素，在排酸的同时也以NH4+形式排出大量的氨;
④血氨过高时肺可排出少量氨。
(2)肝性脑病血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用
肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进人体循环，使血氨增高。
2.假性神经递质学说
3.氨基酸代谢不平衡学说
二、临床表现 将肝性脑病分为四期：
一期(前驱期) 轻度的性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐字不清且较慢。典型的病人可有扑翼(击)样震颤，脑电图多正常。
二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。定向力和理解力减退，计算能力下降。多有睡眠时间倒错;体格检查有扑翼样震颤，腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。脑电图有特征性异常。
三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主;病人呈昏睡状态，可以唤醒，醒时可回答简单问题;扑翼样震颤可引出。脑电图异常。锥体束征呈阳性。
四期(昏迷期) 意识完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进;扑翼样震颤已无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力消失，瞳孔常散大，脑电图明显异常。
以上各期分界不很清楚。
三、有关检查
1.血氨
2.脑电图改变 脑电图是大脑活动时所发出的电活动，前驱期正常。Ⅱ-Ⅳ期病人，脑电图明显异常。
四、治疗要点
(一)消除诱因 不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。
(二)减少肠内毒物的生成和吸收
1.减少或临时停止蛋白质饮食。
2.灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻。
3.抑制细菌生长
(1)抗生素：口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。
(2)乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。
(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱。
1.降氨药物
(1)谷氨酸钾或谷氨酸钠：该药偏碱性，碱中毒时要慎用。
(2)精氨酸：该药酸性，适用于碱中毒时。
2.支链氨基酸
五、护理问题
1.思维过程改变 与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。
2.有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。
六、护理措施
(一)一般护理
1.避免各种诱发因素：
(1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要可用地西泮、扑尔敏等，但用量宜小
(2)防止感染
(3)防止大量进液或输液：
(4)避免快速利尿和大量放腹水
(5)保持大便通畅：
目的：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。
方法：可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠。
2.饮食护理 昏迷者应忌食蛋白质，鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品;显著腹水者钠量应限制在250mg/d;应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空。
(二)病情观察：生命体征、神志、水、电解质和酸碱平衡等。
(三)症状护理
1.意识混乱病人的护理
(1)躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床;
(2)昏迷病人的护理保证病人呼吸道通畅;
(3)对有脑水肿病人：可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。
(四)药物护理：
谷氨酸钾或谷氨酸钠：肾衰竭时—慎用或禁用谷氨酸钾;脑水肿时--慎用或禁用谷氨酸钠。
静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等副作用。
服用乳果糖以调节到每天排便2～3次，大便pH以5～6为宜。
七、健康教育
特别是思维过程变化、性格行为异常、睡眠障碍等异常现象时，应及时就诊，以及早治疗。
例题：
1.王先生，患肝硬化已4年，今日饮酒后突然大量呕血，伴神志恍惚、四肢湿冷、血压下降该病人最易诱发
A.自发性腹膜炎
B.心力衰竭
C.肾功能衰竭
D.肝性脑病
E.水电解质紊乱
答案：D
2.有轻度的性格改变和行为异常为
A.肝性脑病前驱期
B.肝性脑病昏迷前期
C.肝性脑病昏睡期
D.肝性脑病昏迷期
E.亚临床肝性脑病病人
答案：A
3.睡眠障碍、意识模糊是突出表现在
A.肝性脑病前驱期
B.肝性脑病昏迷前期
C.肝性脑病昏睡期
D.肝性脑病昏迷期
E.亚临床肝性脑病病人
答案：B
4.赵先生，50岁，因肝硬化食道静脉曲张、腹水入院治疗。放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。
1)此时病人可能处于肝昏迷的哪一期：
A.前驱期
B.昏迷前期
C.昏睡期
D.浅昏迷期
E.深昏迷期
答案：C
2)对此病人正确的治疗措施是
A.可用镇静药物
B.可大量放腹水
C.可食蛋白质
D.可快速利尿
E.可用弱酸溶液灌肠
答案：E
3)护理此病人，错误的是
A.忌食蛋白质
B.防止感染
C.放大量腹水
D.安眠药禁用或慎用
E.便秘时弱酸溶液洗肠
答案：C
4)目前给病人安排哪种饮食为宜：
A.给予低蛋白饮食
B.保证总热量和糖类摄入
C.补充大量维生素B
D.给予富含粗纤维饮食
E.限制含钾食物的摄入
答案：B
5.给肝性脑病病人灌肠，灌肠液可使用
A.生理盐水
B.生理盐水+米醋
C.5%碳酸氢钠
D.肥皂水
答案：AB
