(2010-12-09)
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(一)一般内科治疗
UA急性期卧床休息1～3天、吸O2、持续心电监测。对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观12～24 h期间未发现有CK-MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观24～48 h后出院。对于中危或高危组的患者特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。
(二)药物治疗
1、抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物。急性期剂量应在150～300 mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50～150 mg/d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。
2、抗凝血酶治疗：静脉肝素治疗一般用于中危和高危险组的患者，常采用先静注5 000 U肝素，然后以1 000 U/h维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间(aPTT)延长至对照的1.5～2倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间)。静脉肝素治疗2～5天为宜，后可改为皮下肝素7 500 U 12 h 1次，再治疗1～2天。目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较, 低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。
3、硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作。
•心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片。
•心绞痛发作时若含1片无效，可在3～5 min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5 μg/min开始，以后每5～10 min增加5 μg/min,直至症状缓解或收缩压降低10 mm Hg，最高剂量一般不超过80～100 μg/min，一旦患者出现头痛或血压降低(SBP<90mm Hg)应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10～30 μg/min为宜。对于中危和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48 h即可，以免产生耐药性而降低疗效。
•常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5 h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6 h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。对于频繁发作的UA患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物。硝酸异山梨酯的使用剂量可以从10 mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40 mg/次，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸异山梨酯剂量的指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。
4.β-受体阻滞剂：对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP≤90 mm Hg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用。首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重者可采用静脉推注β-受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿替洛尔常用剂量为12.5～25 mg每日2次，美托洛尔常用剂量为25～50 mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5～10 mg每日1次，不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。
5、钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。
•硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10～20 mg每6 h 1次，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。
•短效二氢吡啶类药物也可用于治疗UA合并高血压病患者，但应与β-受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。
•另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30～60 mg每日3次或每日4次。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。
•对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5～15 μg*kg-1*min-1，可持续静滴24～48 h，在静滴过程中需密切观察心率、血压的变化，如静息心率低于50次/min，应减少剂量或停用。
•维拉帕米一般不能与β-受体阻滞剂配伍，多用于心绞痛合并支气管哮喘不能使用β-受体阻滞剂的患者。
•总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂。
6、溶血栓治疗：国际多中心大样本的临床试验(TIMI IIIB)业已证明采用AMI的溶栓方法治疗UA反而有增加AMI发生率的倾向，故已不主张采用。至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对UA有益，仍有待临床进一步研究。
