编辑推荐：
【摘要】 报告56例原发性肝癌并上消化道出血行微泵注射生长抑素治疗的观察及护理特点。强调严格控制药物的浓度、注射速度及操作规范，严密观察病情变化，是保证成功抢救病人和更好地进行后续治疗及防止并发症发生的关键。
【关键词】 原发性肝癌;上消化道出血;护理
Abstract It reported the observation and nursing features of 56 primary hepatocellular carcinoma patients complicating with upper alimentary tract hemorrhage treated with injecting somatostatin by micropump.It emphasized that to control drug concentration and injection speed strictly,to pay attention to operating specification and to observe patients’ condition closely were the key points for rescuing patients successfully,followup treatment and prevention of complications for them.
Key words primary hepatocellular carcinoma;upper alimentary tract hemorrhage;nursing
原发性肝癌简称肝癌，是肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，肝癌常见的症状为肝痛、纳差、腹胀、乏力、消瘦、发热、黄疸等;其常见的并发症包括肝结节破裂、上消化道出血、肝功能障碍、腹腔积液、感染等[1]。对肝癌并上消化道出血，我科常用的治疗方法为微泵注射生长抑素及静脉输注其他止血药、能量合剂或静脉营养物质等液体。随着临床微量注射泵使用，静脉注射生长抑素的用药剂量、液体量及静脉注射速度的控制应更为精确。在临床护理工作中，如果操作不当或疏于观察，可影响药效的正常发挥及引起病人不适，甚至出现危险。因此，应引起护理人员的高度重视。本文将原发性肝癌并上消化道出血行微泵注射生长抑素的应用观察及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组从2007年2月—2009年6月共收集病例56例，其中男43例，女13例;年龄33岁～71岁，平均53.7岁;文化程度：高中及以下20例，大专及中专25例，大学及以上者11例。入院后均诊断为原发性肝癌并上消化道出血，无心肺疾病，均采用肘部或上臂静脉PICC置管术，同时行多功能心电监护仪监测。
1.2 方法
2.1 穿刺血管选择
PICC导管置入后其顶端所处理想位置为上腔静脉。本组病人全部采用肘部或上臂静脉穿刺，此处静脉具有表浅、直观、易于穿刺、固定，周围无重要的血管神经相邻，且远离口腔、鼻腔，感染发生率低，侧支循环好，方便观察等特点，其中贵要静脉因粗、直，且静脉瓣少，导管易送达理想位置为首选。
2.2 穿刺方法
使用微泵注射生长抑素时，我科采用肘部或上臂静脉(最常用的是贵要静脉)PICC置管术，导管是美国BD公司生产的5F规格PICC包。病人取仰卧位，穿刺侧手臂外展90°，量长标记，常规消毒铺巾，按预定置入长度裁剪导管，以20°～40°的角度进行静脉穿刺，见回血后减低角度再进针0.5 cm，然后将导管自导引套管末端送入，退出穿刺针以透明胶布粘贴固定外露导管及穿刺口，经X线拍片确认导管顶端到达适当位置后连接微量注射泵或输液管进行静脉输注。
3 药物作用机制[2]
3.1 药效学
注射用生长抑素与天然生长抑素一样具有广泛的生理和药理作用，其可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。生长抑素还能影响胃肠道吸收、运动功能、内脏血流和营养功能。生长抑素可减少胰腺的内、外分泌及胃、小肠和胆囊的分泌，降低酶的活性，对胰腺有保护作用，可用于治疗急性胰腺炎，预防和治疗胰腺术后并发症。生长抑素抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶的分泌，从而治疗上消化道出血。而且，生长抑素可明显减少内脏器官的血流量，降低门静脉压力，减少侧支循环的血流和压力，减少肝脏的血流量，而对全身血流动力学无明显影响，因此，在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血方面很有价值。
3.2 药动学
健康人血浆中内源性生长抑素浓度很低，一般在175 μg/L以下。以每小时75 μg的速度静脉注射本药，15 min内可达峰值浓度1 250 ng/L,代谢清除率1 L/min左右。在静脉给药后，生长抑素的血浆半衰期非常短，正常人为1.1 min～3.0 min，肝病病人为1.2 min～4.8 min，慢性肾衰竭病人为2.6 min～4.9 min。生长抑素在肝脏中通过肽链内切酶和氨基肽酶的作用被迅速代谢，结果裂解分子中的N末端和环化部分。
4 临床观察及护理
本品与其他药物的配伍情况尚未经测试，建议单独给药，其规格为：注射用生长抑素3 mg(按C76H104N18O19S2计)。严格控制浓度、注射速度和操作规范,按生长抑素60 μg/mL浓度，将生长抑素3 mg溶于生理盐水中，将微泵主机平置，接上电源，经检测微泵注射仪运转正常后，用50 mL避光注射器抽吸配制好的溶液，套上避光输液管，排尽空气后将针筒柱塞尾部进行静脉注射。注射速度根据病人病情、血压和个体差异来调整。首先缓慢静脉注射0.25 mg生长抑素作为负荷剂量，而后立即进行0.25 mg/h[相当于3.5 μg/(kg·h)静脉注射给药]。当注射速度超过50 μg/min时，病人会发生恶心、呕吐现象，应引起注意。
在连续给药过程中，应不间断地注入，换药间隔时间最好不超过3 min，如同时需要进行其他药物静脉注射时，如静脉注射呋塞米、巴曲酶等药物时，不要直接从生长抑素的输液管接头部位接注射器进行静脉注射，应从侧管或其他外周静脉穿刺进行静脉注射，以免影响药物药效的正常发挥。若两次静脉给药间隔时间大于3 min～5 min，应采取重新静脉注射0.25 mg生长抑素的措施，以保证给药的连续性。
严密观察病情的变化,加强巡视病房，注意观察微泵注射所剩的药量，并计算推注速度是否正确，同时在用药过程中应向病人和家属详细说明生长抑素的药理作用及注意事项，以免病人及家属擅自调节输注速度而发生意外。每班床头交接班时，应查看PICC管有无回血，是否固定在位，注意观察药物是否注射到血管内，以保证药效的正常发挥。严密观察心电监护仪上病人血压、心率的变化及病人意识状态、感知情况等。如出血后15 min内无症状表示出血量少，一般一次出血量不超过400 mL,可不引起症状;若病人由平卧位改为半卧位即出现头晕、恶心、出汗、脉搏增快、血压下降甚至晕厥，则提示出血量较大，应立即报告医生，并采取相应的急救措施，如输血、吸氧、保暖等。另外，还应观察病人静脉充盈情况、肢体温度、皮肤及指甲色泽、每小时尿量等，这些均可提示出血量大小及病情动态变化[3]。大出血后周围循环衰竭，由于贫血、缺氧等因素的影响，可促使肝细胞损害加重，肝功能衰竭，且可诱发或加重腹腔积液和肝性脑病，因此，应注意观察病人有无性格改变和行为异常的表现，如欣快激动、表情淡漠、沉默寡言、衣冠不整、哭笑无常、随地大小便、扑翼样震颤等肝性脑病的前驱症状。
注意观察呕血、黑便的量、性质、次数及速度,根据呕血的颜色及性质，可估计出血的量和速度。如呕出鲜红血或血块，表示出血量大而速度快，在胃内停留时间短;如呕血呈棕褐色或咖啡色，表示出血量少而速度慢，在胃内停留时间长。一般胃内储血量达250 mL～300 mL可引起呕血;出血量在50 mL～70 mL时即出现黑便;大便隐血试验阳性表示每天出血量达5 mL以上;柏油样便提示出血量为500 mL～1 000 mL [3]。
心理护理:目前大多数学者认为癌症是身心疾病，心理社会因素在癌症发生过程中起重要作用[4]。由于肝癌病人普遍存在焦虑、恐惧、悲观、抑郁等心理，加上呕血、黑便，更加重了病人的心理压力。因此，护理人员应尽快清除一切血迹，减少不良刺激，同时关心、安慰病人;告诉病人正在积极治疗，帮助其消除焦虑、恐惧等心理，说明休息和安静有利于止血;告诉病人有医务人员及时照顾和陪伴，不远离病人，让其有安全感;满足病人爱与归属的需要，对于晚期肝癌病人采用陪伴制度;建立良好的护患关系，以取得病人及家属的信任与合作。另外，还要经常开导病人，使其觉得生存还有意义，向病人提供有关康复病人的事例，提高病人的意志力;帮助病人正确面对自身疾病，指导其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日康复。
注意观察药物的不良反应，避免大剂量长期使用。另外，由于生长抑素水溶液不稳定，遇光容易分解，因此，应现配现用，避光使用，采用避光注射器及避光输液管静脉输注本药，并在输液器上注明使用时间，12 h更换1次，以充分发挥药效。
5 小结
原发性肝癌并上消化道出血多由于食管胃底静脉曲张破裂出血，尤其是伴门静脉癌栓形成，可加重肝硬化引起门静脉高压;还可能是肝功能障碍导致凝血机制低下、化疗药物损伤消化道黏膜，门静脉高压致使消化道水肿等综合因素的结果[1]。起病急，发展快，需要快速而有效的抢救，而正确、熟练地使用微量注射泵，对保证成功抢救病人和更好地开展后续治疗及防止并发症的发生具有重要的临床意义。因此，护士应及时识别，及时抢救，避免发生周围循环衰竭，以挽救病人生命。综上所述，微量注射泵可以在规定时间内输出药量不受输液通道内阻力的影响，它的实际输出量与所设定的量是一致的，且流量的性能也很好[5]，使用它注射特殊药物生长抑素来抢救病人，既方便操作，提高用药剂量的准确度，使注射速度稳定，又便于调节、观察及护理，还能及时地为病人解除病痛，减少多次静脉穿刺的痛苦和不适[69]，以及对静脉的损伤，缩短住院时间，减少医疗费用，值得临床推广。
【参考文献】
[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社，2003：743744.
[2]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].成都：四川科学技术出版社，2005：397398.
[3]姚景鹏.内科护理学[M].北京：光明日报出版社，1996：187188.
[4]杨菊贤，张锡明.实用身心疾病学[M].乌鲁木齐：新疆科技卫生出版社，1992：308318.
[5]姚燕秋，黄彩云.微泵注射硝普钠治疗急性左心衰竭护理体会[J].右江民族医学院学报，2001，23(1)：161.
[6]刘守琴.肝癌介入治疗的护理[J].护理研究,2009,23(suppl.1):8283.
[7]张莉莉,余利君,于丽.原发性肝癌晚期病人主要照顾者压力负荷调查分析[J].护理研究,2009,23(6B):15191521.
[8]张俭丽.原发性肝癌化疗病人心理护理模式的研究[J].护理研究,2008,22(6C):16191621.
[9]刘卫.经导管肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的观察及护理[J].护理研究,2008,22(10C):27822783.
