第一节概述一、护理程序概念护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划 ...
第一节概述
一、护理程序概念
护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。它是一种系统地解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序。
护理程序分五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。五个步骤是有序进行的，其中正确、全面地对病人的生理、心理、社会等方面的状态和功能做出评估是确立护理诊断的基础。评价是护理程序的最后步骤，不仅需要对病人在护理活动后的反应做出判断，而且还要评估病人在生理、心理、社会等方面出现的新问题。护理程序的五个步骤是可同时进行的，又是相互联系和相互依赖的。
例题：护理程序是科学地确认问题和解决问题
a、工作基础
b、工作方法
c、工作条件
d、工作方针
e、工作前提
答案：b
二、护理程序与护理理论
执行护理程序需要运用许多的理论，主要有：一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、压力与适应理论、roy的适应模式及orem的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的结构框架。
在护理程序中，输入的信息是病人的基本健康状况及对疾病的反应；输出的信息是病人在护理活动中发生改变的新健康状况；在评价中将这种新的健康状况与预定目标进行比较，所得的新资料即是反馈和再输入。
例题：构成护理程序框架的理论是
a、系统论
b、信息交流论
c、方法论
d、解决问题论
e、人的基本需要论
答案：a
三、护理程序特性
1．实施护理程序的目的是保证病人得到高质量、以其为中心的整体护理。
2．运用护理程序需要具备多学科的知识。
3．依病人反应的变化，可不断地、重复地使用护理程序组织护理工作，故护理程序是动态的和持续变化的。
4.护理程序的运作是以护士与病人家属，护士与其他健康保健人员的相互作用和相互影响为基础。
5．护理程序每个步骤的执行因不同病人或同一病人的不同情况而不同，即针对病人的具体需要提供个体化的护理。
6．护理程序所提供的工作方法适用于任何个人、家庭和社区等不同服务对象，适用于医院、诊所及老人院等不同服务场所。
第二节．护理评估
护理评估是有组织地、系统地收集资料。
一、收集资料的目的
病人的健康资料是确立护理活动方向的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断和制定护理计划，明确护理活动的方向。将评估贯穿于护理全过程，有利于收集病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。
二、资料的类型
1．主观资料病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。
2．客观资料是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。
三、资料的来源
1．病人是健康资料的主要来源。
2．病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。
3．有关保健人员。
4、病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。
5．体格检查所见。
6. 医疗和护理的有关文献资料。
四、资料的内容
1．病人的一般资料。
2．现在健康状况
3．过去健康状况
4．生活状况及自理程度
5. 护理体检
6．心理状况
7．社会状况
8．近期的应激事件
五、收集资料的方法
1．观察是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。
(1)视觉观察：
(2)触觉观察：
(3)听觉观察：
(4)嗅觉观察：
2．交谈护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。
(1)目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。
(2)方式
正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。
非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。
(3)交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示淡话的目的和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听，及时反馈；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈毕小结。
3．查阅在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。
六、资料的组织及记录
1．组织将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。
2．记录
(1)及时记录。
(2)客观记录病人的叙述和临床所见。
(3)客观资料用可测量的词描述，主观资料记录病人原话。
(4)记录要简洁、清晰、准确使用医学术语。
例题：关于客观资料的记录，正确的是
a、每天排尿4-5次，量中等
b、咳嗽剧烈，有大量粘痰
c、每天饮开水5次，每天约200ml
d、每餐主食2碗，一日三餐
e、发热两天，午后明显
答案：c
例题：下列收集的资料，哪项属于客观资料
a、我们头疼
b、咽部充血
c、感到头晕
d、睡眠不好，多梦
e、感到恶心
答案：b
例题：属于护理程序评估阶段的内容是
a、收集分析资料
b、确定预期目标
c、制定护理计划
d、实施护理措施
e、评价护理效果
答案：a
第三节护理诊断
一、护理诊断的概念
护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础，而预期目标(预期结果)是由护士负责制定的。
二、护理诊断的组成
1．名称是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。
(1)现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。
(2)潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问颗。陈述形式为：“有……危险”。
(3)可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。
(4)健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。
2．定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。
3．依据是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。
(1)主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。
(2)次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。
4、相关因素是使护理诊断成立和维持的原因或情景。包括生理、心理、治疗、
年龄等。
三、护理诊断的陈述方式
1．三部陈述法护理诊断名称(p) 相关因素(e) 临床表现(s)；多用于现
存的护理诊断。
2．二部陈述法护理诊断名称(p) 相关因素(e)；用于“有……危险”的护理
诊断。
3．一部陈述法护理诊断名称(尸)；用于健康的护理诊断。
四、书写护理诊断注意事项
1．一个护理诊断只针对一个健康问题。
2．护理诊断须采用规范的名称。
3．护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。
4．相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。
5．确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。
五、合作性问题——潜在并发症
医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为：“潜在并发症：……”。
六、护理诊断与医疗诊断的区别
例题：下列哪项不符合护理诊断书写要求
a、诊断明确，书写规范
b、一项护理诊断可针对病人的多个健康问题
c、列出护理诊断应贯彻整体护理观点
d、护理诊断必须具有客观依据
e、护理诊断应能指出护理方向
答案：b
