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关于加快推进我市公立医院改革试点工作的调研报告
“加快推进我xxxx公立医院改革试点工作”课题调研，是xxxx政协常委会围绕xxxx第十二次党代会作出的重大决策部署，致力服务我xxxx统筹城乡发展、保障和改善民生，推动全面建成小康社会目标实现，确定的重点调研
课题之一。从今年4月起，xxxx政协成立专门课题组，在林道本副主席的带领下，采取政协委员与专家学者相结合、xxxx内视察调查与省外考察学习相结合、广泛座谈交流与专家咨询论证相结合的办法，对课题进行了为期5个月的调查研究。现将调研情况综合如下：
一、形势分析
（一）四年医改成效显著
伴随我国改革大潮，孕育3年的新医改，xxxx年4月正式拉开帷幕。在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于“xxxx”期间深化医药卫生体制改革的规划暨实施方案》及卫生部等部委联合下发的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《关于公立医院改革试点的指导意见》指引下，全国各地掀起了新医改的强劲浪潮。
四年多的艰苦努力，成绩斐然。覆盖城乡全体居民的基本医保框架初步形成；政府办的基层医疗卫生机构全面实施基本药物零差率销售；以破除“以药补医”机制为核心的基层医疗卫生机构综合改革同步推进；城乡基层医疗卫生机构得到改造完善；覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成；基本公共卫生服务均等化水平不断提高；公立医院改革试点积极推进。保基本、强基层、建机制的目标任务，收到预期效果。人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到改善，看病难、看病贵问题有所缓解。
（二）公立医院改革目标明确
占全国医院总数71%、承担91%诊疗任务的公立医院，是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。公立医院改革得好不好，直接关乎医改的成败。公立医院改革被确定为新医改的五大任务之一。
为更好地攻破公立医院这一改革“堡垒”，本着“回归公益性”宗旨，以“实施政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病”为目标，xxxx年2月，卫生部等五部委联合下发《关于公立医院改革试点的意见》，明确提出“强化区域卫生规划、改革公立医院管理体制、改革公立医院补偿机制、改革公立医院运行机制、健全公立医院监管机制、形成多元化办医格局”的改革六大任务。被视为新医改重中之重的公立医院改革“路线图”正式呈现于公众面前。
按照“中央确定改革方向和原则，立足国情，鼓励地方解放思想，因地制宜，大胆探索”的原则，自xxxx年2月开始，包括16个国家试点城xxxx在内的311个县（xxxx）公立医院改革试点在全国范围陆续展开。
（三）攻坚克难任重道远
经过三年多的实践探索，公立医院改革试点取得阶段性明显成效，为今后的改革发展积累了宝贵的经验。但是，从调查情况看，试点城xxxx大多围绕易于推动的“加大政府投入、建立公立医院之间以及公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制、加强医疗服务质量管理、提高医院信息化水平、深化公立医院人事制度改革和完善分配激励机制”等五个方面进行，而对涉及改革深层次的“明确各级政府举办公立医院的职责、推进医药分开和改革以药补医机制、加强公立医院医疗服务安全质量监管、积极探索管办分开的有效形式、完善医院内部决策执行机制”等五个方面的关键问题，却少有触及。总的来说，就是发展和管理服务方面做得比较多，体制机制的改革做得相对较少。
公立医院改革最根本的是推进体制改革，如果体制改革不能得到很好解决，公立医院改革很难取得实质性进展。从社会政策的角度而言，公立医院运行的政策环境主要涉及“供给”、“支付”和“监管”三个方面，即“谁来办”、“谁付钱”和“谁监管”三个方面的问题。改革的核心就是要理清这三者之间的关系，使之形成有效的衔接与联动。因此，深化公立医院改革亟需在管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制方面破题。
当前，公立医院改革已进入攻坚期和深水区，体制机制的顽瘴痼疾，利益籓篱的盘根错节，新情况新问题的层出不穷，是改革进程中绕不开的一道道坎，它将极大地考验我们的改革勇气和智慧。
二、我xxxx情况
（一）保基本强基层工作扎实有效
一是多方筹措资金投入卫生领域。在财力有限的情况下，我xxxx通过争取中央和省专项资金支持、银行贷款、xxxx财力投入等办法，不断加大对卫生领域的投入。“十一五”期间和“xxxx”初期，是我xxxx卫生投入的高峰期。“十一五”共投入34.2亿元，用于卫生领域建设。新医改前三年计划投入13.2亿元，用于推动我xxxx医改工作。“xxxx”头两年，仅重点项目建设
就投入了2.18亿元。今年卫生重点建设项目安排达到10个。
二是不断健全基层医疗卫生体系。经过“十一五”和“xxxx”初期的加大投入，加快建设，我xxxx“两院三中心”重点医疗卫生项目相继竣工并投入使用；228家农村卫生室标准化建设全部完成，达标率100%；91家社区卫生服务机构功能配套不断完善，社区卫生服务实现了全覆盖；28家基层卫生院改造扩建和配套建设陆续开展，覆盖全xxxx的公共卫生服务网络基本形成，城乡医疗卫生条件得到较大改善。
三是积极实施国家基本药物制度。xxxx年8月，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》颁布后，按照“由基层医疗机构开始执行”的要求，我xxxx迅速在部分农村卫生室和社区卫生服务机构进行试点，统一配备和使用基本药物，实行零差率销售。在总结试点经验的基础上，去年6月，国家基本药物制度在我xxxx基层医疗机构全面铺开。政府办的基层医疗卫生机构基本药物使用比例达到80.83%，药物价格平均下降30%左右，老百姓享受到了基本药物制度带来的实惠。
四是大力提高城乡居民医保水平。近年来，我xxxx积极实施社会保障工程，建立健全新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗等保险制度，基本医疗保险制度覆盖了所有从业人员和城乡居民。到xxxx年，全xxxx新农合参合率达99.72%，比国家和省要求高2-4个百分点；新农合人均筹资标准提高到328元/人，比国家要求高38元。城镇居保参保率达99.5%，城镇从业人员医保报销封顶线从23万元提高到26万元，城镇居民医保报销封顶线从10万元提高到12万元，重大疾病报销封顶线提高到22万元，同时还提高了住院医疗费用支付比例、门诊特殊病种待遇支付比例和中医药报销比例，增加了门诊特殊病种等，有效缓解了群众看病贵、看病难问题。
五是统筹推进基本公共卫生服务。按照“广覆盖、保基本、可持续”的原则，全面加强基本和重大公共卫生服务，在全xxxx扎实推进11项基本公共卫生服务和5项重大公共卫生服务项目。目前，11项基本公共卫生服务项目中，8项已达到或超过省的标准要求，3项接近达标；5项重大公共卫生服务项目中，农村妇女增补叶酸、“两癌”检查、住院分娩率均已达标。这些公共卫生服务项目向群众免费提供，极大地提高了我xxxx居民的健康保障水平。
（二）公立医院改革在摸索中前行
一是调整医疗服务体系布局。制定《xxxxxxxx区域卫生规划和医疗机构设置规划（xxxx—2015年）》，科学规划我xxxx卫生资源的总量、结构和布局，明确各级各类医疗卫生机构的功能定位，对不同类型、不同级别的医疗卫生机构及其所属的卫生资源，如床位、人力、技术以及医疗设备的数量和布局进行合理的安排和部署；将琼山区4家医院移交xxxx级管理，使我xxxx的医疗卫生资源得到充分利用和优化配置。起草《xxxxxxxx鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施意见》，促进非公立医疗机构发展，探索建立多元化办医格局。
二是建立医疗机构分工协作机制。通过三级公立医院与二级公立医院建立医疗联合体、二级公立医院与社区医疗卫生机构和乡镇卫生院开展医疗业务合作，推动公立医院对基层医疗卫生机构的技术支持、人员培训、管理指导，提高基层医疗卫生机构医疗服务水平，引导一般诊疗下沉到基层，逐步建立起分级诊疗、双向转诊的上下联动分工协作机制。
三是推动中医医院改革发展。制定《xxxxxxxx关于进一步加快中医药事业发展的意见》，扶持公立中医医院改革发展。按临床工作需要核定中医医院人员编制，将职工工资拨款比例从25%提高到75%，中医经费实行财政预算单列，确保每年拨付的中医药专项经费增长比例不低于上一年度的10%。将中医适宜技术进行规范整合，纳入职工医保、新农合、城镇居保报销范围。在xxxx中医医院建立中医“治未病”示范基地，带动全xxxx医疗卫生机构中医养生保健业发展。在xxxx中医医院实行全员聘用制和绩效工资制以及引进人才年薪制等人事制度和分配制度改革。
四是推进医院信息化建设。以医院管理和电子病历为重点，探索建立起医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构及医保经办机构之间的信息互联互通机制。xxxx人民医院基本实现了电子病历无纸化，完成了全院医师电子病历信息系统的使用培训，通过电子病历信息系统，医院可直接对手术医师进行权限规定以及全院医师处方权限规定。xxxx妇幼保健院已完成临床科室电子病历模块的全面上线。第四人民医院于xxxx年起启用电子病历系统，至今所有住院病人的病历均使用电子病历系统来完成。
五是推行惠民便民措施。各医院不断改善就医环境和优化诊疗流程，拓展便民服务途径，实行“一站式”服务，开展分时段诊疗，设立无假日门诊，让病人就诊更加方便快捷。二级以上医院普遍实行电话预约、现场预约、网上预约、转诊预约等预约诊疗服务，让患者选择合适的医院和合适的医生，简化了就医手续，缩短了等候时间，缓解了群众看病难问题。
六是严格控制医疗费用。其一，严格考核基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等指标。其二，促进公立医院优先配备、使用基本药物。规定三级医院使用基本药物品种数不低于25%，销售额占总销售额的比例不低于15%；二级医院分别不低于35%、20%。其三，加强抗菌药物临床应用管理。规定三级医院使用抗菌药物品种不超过50 种，二级医院不超过35种，并建立制度对使用情况进行实时监控。其四，积极推进临床路径管理，开展单病种质量控制及单病种限价，实行病种规范化治疗，全xxxx二级以上医院均开展了单病种临床路径试点。其五，推行同级医疗机构检查结果互认制度，避免重复检查，减轻患者负担。其六，建立医用耗材、试剂使用常规，制定管理制度，规范医用耗材、试剂使用管理。其七，加强医药费用的监管控制，将门诊和住院次均费用增长率、人次增长率、住院率、药品费用增长率和药品占比等控制管理目标，纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围。目前各医院药品收入占业务收入同比明显下降。
（三）深化改革的困难和问题较多
一是改革的积极性、主动性不够。一方面，由于公立医院改革是一项系统复杂的工程，改革不是一件轻而易举的事情；另一方面，由于我xxxx不是国家和省里的试点城xxxx，改革没有具体的时间节点要求；再一方面，由于我xxxx公立医院改革试点实施方案还未出台，政府和有关职能部门及各级公立医院的角色、定位、职责、任务未明确。因此，各方面普遍存在等待观望的心态，改革缺乏积极性和主动性。
二是医疗资源不足，配置不均衡。由于长期以来我xxxx公立医院布局不合理，发展不平衡，大量的优质医疗资源过分集中在几家大的三甲医院，而其他的公立医院医疗资源严重不足，医院之间医疗技术水平差距较大，加上分工协作体系不健全，群众大多选择到大医院看病，致使大医院人满为患，长期超负荷运转，供需矛盾造成群众“看病难”问题短期难于解决。
三是政事、管办分开没有实质性开展。一方面，政府与公立医院的职能划分不清，没有合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系；另一方面，公立医院独立法人地位和自主经营管理权还没有落实。法人治理机制、现代医院管理制度改革，还需要进一步突破。
四是政府投入不足，缺乏长效补偿机制。长期以来，由于我xxxx财政困难，政府投入主要放在人员经费上，对公立医院基本建设、大型设备购置、人才培养、重点学科发展、公共卫生服务支出和政策性亏损的投入明显不足。政府对公立医院的投入不足、分配不均，造成大部分公立医院负债运行，改革的资金缺口较大。此外，政府还没有制定出公立医院改革发展的长效补偿机制，公立医院不得不靠创收来维持生存和发展，破除“以药补医”和解决群众“看病贵”问题困难重重。
五是人事和分配制度落后，制约医院的改革发展。由于编制管理不科学、不合理，各公立医院人员编制严重缺乏，为正常开展业务不得不大量聘用编外人员，如xxxx人民医院编外人员多达1470人，xxxx中医医院279人，xxxx妇幼保健院近300人。编制严重缺乏，编外人员多，加上身份管理僵硬，导致人才引进难、现有人员不稳定。公立医院内部收入分配机制不科学，医务人员收入普遍低于国内同类地区医务人员的收入，医务人员的收入未能充分体现其劳动价值，难于调动医务人员工作积极性，不利于留住人才和吸引人才。
六是公立医院信息化建设总体水平还较低。目前，我xxxx各级公立医院以医院管理和电子病历为重点的信息化建设，投入较少，建设滞后，推广较慢，只停留在为数较少的几家大医院，离构建公立医院之间、上级医院和基层医疗卫生机构之间、医院和公共卫生机构及医保经办机构之间互联互通机制目标尚有较大的差距，公立医院精细化、科学化、现代化管理任务还相当艰巨。
三、外地经验
（一）明确改革方向
洛阳xxxx、青岛xxxx分别确定“五个一定要”(一定要让老百姓得实惠、一定要让医院得发展、一定要让医护人员得提升、一定要加大政府投入、一定要用好政府投入)和“四个满意”(医院满意、医务人员满意、患者满意、政府满意)的基本原则,立足公立医院公益性,通过体制机制创新,充分调动医务人员积极性,提升医疗服务能力和水平,满足群众就医需求,实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标，为当地公立医院改革指明了方向。
(二)坚持政府主导
青岛xxxx、威海xxxx成立由xxxx长或分管副xxxx长为正、副组长，相关职能局领导为成员的公立医院改革工作领导小组，制定公立医院综合改革实施方案，加强对改革的组织实施。加大政府投入力度，为公立医院改革提供强有力的资金保障。改革三年，青岛累计在医改试点方面投入30.69亿元，威海累计投入专项资金16.78亿元，有力地保障了当地公立医院改革工作的顺利开展。
(三)注重系统推进
洛阳xxxx在实施xxxx级公立医院内部运行机制和产权制度改革的同时，对县以下医疗机构，按照“保基本、强基层、建机制”的原则，以打破以药养医和改革补偿机制为切入点，采取建立覆盖城乡居民的医疗保险制度、在公立医院实施基本药物制度、加强基层医疗服务体系建设、加快乡级医疗卫生机构综合改革等措施，全面推进体制机制改革，取得了良好的效果。
(四)创新体制机制
洛阳xxxx成立副县级规格的“医院管理局”，行使政府出资人职责，对公立医院人、财、物等进行全面管理，实行大卫生体制下的管办分开，被卫生部誉为“北京、洛阳”模式；建立“三会一层”（理事会、监事会、职工代表大会、管理层）的法人治理结构，形成分权制衡、责权明晰、公开透明的公立医院管理模式；实行公立医院内部制度改革，实施新进人员公开招聘、中层干部竞聘上岗、绩效工资制度和院长直选制度，根据各公立医院岗位设置情况，逐步实行定岗、定位、定责，不断完善和健全岗位管理制度。
(五)突出建管并重
长沙xxxx在公立医院改革实施过程中不断加强医疗服务质量管理。组织专家对城xxxx区二级以上医院进行临床路径管理培训，落实“十大指标”监管和考核目标管理责任制，年初对二级以上医院签订责任书，明确目标任务，年终组织专家进行督查评估，促进医院管理升级。以政府令形式出台《长沙xxxx医疗纠纷预防与处置暂行办法》，成立医疗纠纷人民调解委员会，建立医疗纠纷责任保险机制，设立医疗纠纷理赔中心，为有效处理医疗纠纷、构建和谐医患关系开辟新的途径。大力推行便民惠民服务，采取一站式服务、预约挂号、节假日门诊，设置门诊导医台，增设挂号、收费、取药窗口，免费提供茶水、担架和轮椅等措施，方便群众就医。
四、对策建议
（一）要解决思想认识问题
公立医院改革是深化医药卫生体制改革的核心任务，是党执政为民，保障和改善民生，让广大人民群众共享改革发展成果的重要举措。改革试点工作在全国各地轰轰烈烈开展已有三年多。作为享有改革开放排头兵盛誉的省会城xxxx，我xxxx在这轮改革中明显落后于许多地区。我们必须正确树立“早改革早主动、早行动早受益”思想，以勇于担当、敢于创新的精神，尽快把改革试点工作提上议事日程。
（二）要解决组织保障问题
加强组织领导是试点工作顺利开展的重要保障。建议尽快成立由xxxx政府主要领导为组长，卫生、发改、财政、人社、编办、民政、监察、审计、药监等相关部门负责人为成员的试点工作领导小组，领导小组下设办公室（设在医改办内），落实工作人员，保障工作经费，建立工作机制，明确责任分工，规定时间节点，确保试点工作扎实稳妥、有力有序开展。
（三）要解决方案设计问题
顶层设计是否科学合理，切合实际，对试点工作能否取得良好成效至关重要。公立医院改革是一项复杂的系统工程，它不仅涉及政府诸多部门和医疗卫生系统各方面工作，而且与本地的经济社会发展水平密切相关。因此，建议在试点方案制定过程中，要发挥政府主导作用，切实把各方面的力量充分调动起来，扎实深入做好调查研究工作，为方案制定打下坚实的基础。
（四）要解决试点模式问题
纵观国内各地试点情况，既有全xxxx铺开试点的模式，也有选择部分县（区）或个别医院试点的模式，其工作各有利弊，成效各有不同。考虑我xxxx实际财政能力、公立医院基础条件和整个医改推进情况，以及政策的统筹性、配套性和连贯性问题，建议按照统筹兼顾、突出重点、有序推进的原则，把作用直接、易于操作的项目作为全xxxx性改革任务全面铺开，同时选择一至二间基础条件较好的医院，作为综合改革的重点全力攻关，为全面深入推进我xxxx公立医院改革打开局面。
（五）要解决管理体制问题
理顺政府及有关职能部门和公立医院的权责关系，建立协调、统一、高效的管理体制，是公立医院改革的首要任务。依据国家政策，借鉴外地经验，推进我xxxx公立医院管理体制改革，首先，必须明确政府举办公立医院职责，以及有关职能部门研究制定和监督落实公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施的责任；其次，必须按照管办分开的原则，探索成立隶属xxxx政府或国资委或xxxx卫生局的“公立医院管理委员会”，代表政府对公立医院人、财、物进行管理，使公立医院的管理更加独立、专业、高效；再次，必须科学界定医院所有者和经营者的权责，积极探索建立现代医院管理制度，构建以理事会为核心的公立医院法人治理结构，形成医院内部决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。
（六）要解决补偿机制问题
取消药品加成、提高服务收费和增加政府补助，是破除“以药补医”、解决“看病贵”问题的重要措施。调整服务收费和增加政府补助需要充分考虑医院的功能定位、医疗保障资金的承受能力、地区财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素来合理确定。因此，在我xxxx改革相关政策措施制定之前，只有做好大量的基础性调查研究、情况分析和数字测算等工作，才能设计出符合国家政策、切合我xxxx实际、科学合理的服务收费和政府补偿途径、方式和比例，建立起长效的公立医院补偿机制。
（七）要解决运行机制问题
国家对公立医院内部运行机制改革提出了明确的目标任务，从我xxxx的实际出发，建议试点工作重点在如下五个方面取得突破：一是建立以理事会为核心的公立医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，实行院长选聘制和负责制，建立院长任期目标责任考核制度；二是建立人力资源管理制度，科学合理核定人员编制，全面推行人员聘任制，建立以合同管理为基准的用人机制；三是改革人事、分配制度，完善医务人员职称评定制度，实行岗位绩效工资制度，建立以服务质量和服务数量为主的岗位绩效考核分配机制，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性；四是完善医疗服务价格机制，医疗服务收费实行分类管理，调整医疗服务内部比价关系，适当提高体现医务人员技术劳务价值项目的收费标准，下调容易造成过度服务项目的收费标准；五是强化公立医院医疗服务质量管理，建立住院医师培训制度，规范临床路径管理和优质服务标准，提高医疗服务水平。
（八）要解决监管机制问题
强化对公立医院的宏观管理与微观监管是政府的重要职责。但是，目前我xxxx作为行使政府卫生行政管理职能的xxxx卫生局，还没有专门监管医院的机构，也缺乏监管医疗机构的人才。要做到对公立医院的有效监管，必须建立公立医院监管机构，健全公立医院监管机制，创新监管手段，维护公立医院公立性质。要落实区域卫生规划，加强对公立医院的规模、结构和布局的监管。要加强对公立医院履行政府确定的公共服务目标的监管。要加强对公立医院全面贯彻执行国家法律法规、方针政策、规章制度和服务标准的监管。要加强对公立医院执行政府制定的经济运行、财务管理、价格管理、基本药物使用等有关政策的监管。在此基础上，逐步完善和健全公立医院管理评价体系，形成医院评价管理的长效机制。
公立医院改革是一个难题，也是一篇大文章。改革试点既要有攻坚克难的决心和信心，又要有高超的智慧和方法。只要我们从人民群众的根本利益出发，同心协力，共同努力，就一定能够克服前进中遇到的各种困难，推动我xxxx改革试点工作取得良好的成效。
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