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2013年临床助理医师实践技能考点——咳嗽与咳痰(2)

2013-02-28 
咳嗽与咳痰


   1.呼吸系统疾病咳嗽是呼吸系统疾病患者就诊时最常见的主诉。
   (1)干咳:干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。病变部位有时可以通过伴随症状确定,如急性支气管炎常常有胸骨后的“烧灼感”;急性咽炎则常常伴有声音嘶哑和咽痛。
   干咳还见于支原体肺炎、病毒性肺炎等,感染主要累及肺问质,分泌物不多。胸膜病变如胸膜炎、气胸等亦可引起干咳。吸入刺激性烟雾或异物可引起持续性干咳。
   临床上长期持续干咳的常见原因常常为非感染性呼吸道疾病:如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物或肺淤血等疾病。还有慢性鼻炎、鼻窦炎等引起的上气道咳嗽综合征;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的副作用和胃食管反流等。
   (2)咳痰:脓性痰是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。急性感染伴咳痰时,痰液的性状常常对诊断有提示作用。如铁锈色痰曾是肺炎链球菌肺炎的常见表现,但是在抗生素广泛使用后已很少见;砖红色胶胨样痰多见于肺炎克雷伯杆菌肺炎;带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染,如吸人性肺脓肿。
   慢性咳嗽、咳痰最常见的原因是慢性支气管炎。缓解期痰液外观为白色、黏液样,合并急性感染后痰液常常变为黄绿色或脓性。剧烈咳嗽时可出现痰中带血。持续咳脓性痰见于支气管扩张继发感染及其他肺化脓性病变。支气管扩张、肺脓肿的痰液往往较多,留置后可出现分层,上层为泡沫,中层为半透明的黏液,下层为坏死性物质。
   任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生黏液样痰,因此对诊断帮助不大,但如果痰液转为脓性或颜色发生改变,则提示继发了细菌感染。
   大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但具有特征性的I晦床表现。
   2.心血管系统疾病咳嗽是急慢性左心衰竭的临床表现之一。大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜间咳嗽加重。其发生机制为肺淤血和肺水肿。肺栓塞时肺泡内渗出增多可出现咳嗽,但不是肺栓塞的主要表现。
   轻度咳嗽对患者的日常生活影响不大,但剧烈的咳嗽则会对患者的日常生活和睡眠造成严重影响。剧烈而持久的咳嗽可能会造成患者胸壁软组织的损伤,严重者甚至会发生肋骨骨折,出现剧烈的胸痛。剧烈的咳嗽会引起胸膜腔内压显著增加,偶然可以因为血液回流受阻而引起咳嗽性晕厥,主要见于男性患者,在阵咳后数秒钟出现,咳嗽停止后可恢复。

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