手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程，为确保患者手术获得成功，手术后获得顺利的康复，应高度重视围手术期处理。内容包括良好的术前准备和术后处理。术前要全面检查患者，采取各种措施，尽可能使患者处于良好的生理状态，以便安全地耐受手术；术后则要尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使患者早日康复。
一、手术前准备
手术前准备是指患者人院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的患者生理功能接近正常，提高对手术的耐受力、减少术后并发症。
手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：①择期手术：一般慢性疾病，可以在做充分术前准备的同时，选择一个对患者比较合适的时间进行手术。施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。②限期手术：对肿瘤患者非紧急情况，应抓紧时间予以营养支持、术前化疗等准备，在一定时期内进行手术治疗，以免延误手术时机，造成肿瘤扩散，影响预后。③急症手术：一般适用于外科的急性疾病，需要在诊断确定后很短时间内就进行手术。一般来说急诊手术可以在做简短的术前准备后再进行手术。但仍然是在准备不够理想的条件下进行的。
(一)一般准备
主要适用于择期、限期手术者。
1．心理准备手术既能解除患者的痛苦，同时也会给患者带来极大的躯体痛苦和心理刺激。需行外科手术治疗的患者常有以下特点：①起病急，心理上缺乏准备，急诊手术患者尤其如此；②痛苦大，常伴有剧烈疼痛和其他严重不适或功能障碍；③对手术有恐惧感；④患者对生与死感受强烈，恐惧不安程度大。因此，几乎所有的患者和亲属在手术前，尤其是大手术前都会出现明显的心理变化。术前应做仔细解释与劝导。
2．生理准备
(1)适应手术后变化的锻炼：患者要练习在床上大小便；术前应教会患者正确的咳嗽、咳痰方法；吸烟者术前2周必须戒烟。
(2)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：有些患者术前已出现明显的水、电解质及酸碱平衡紊乱，如急性肠梗阻或弥漫性腹膜炎患者常伴有等渗性脱水和代谢性酸中毒，瘢痕性幽门梗阻者合并低渗脱水和低氯性碱中毒，术前即应纠正。
(3)备血：术前应做好血型和交叉配合试验，大型手术应准备好一定数量的全血。
(4)胃肠道准备：手术前12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压，术前排空大便或肥皂水灌肠。胃肠道手术患者术前，1～2天始进流质饮食。结肠或直肠手术，术前应口服肠道制菌药，以减少手术后感染。
(5)预防感染：预防性抗生素的应用，应遵循下列原则：①用在细菌种植之前。麻醉开始时，静注给予一定剂量的抗生素或手术开始前两小时肌注给予。②应用的时间要短。长时间应用并不能降低伤口的感染率，反而增加抗生素的副作用。在清洁或清洁一污染切口，术后预防性抗生素的应用不超过1～2天。③不能替代仔细的手术操作与外科医生有关感染的基本知识。④掌握预防应用抗生素的适应证，如各种创伤大的手术、癌肿手术、应用内置物的手术等。
(6)其他：手术前夜，应认真检查确定的各项准备工作是否完善。若不能安睡，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现患者体温升高而与疾病无关，或妇女月经来潮等情况，手术即应延期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态，避免过度充盈。如果患者有可活动义齿，应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。
(二)特殊准备
1．贫血与营养不良贫血与营养不良可以导致细胞代谢障碍和器官功能障碍，直接影响患者的手术耐受力、术后切口愈合、组织的修复与器官功能的恢复，影响并发症的发生率与手术死亡率。因此，如血浆白蛋白值<30g／L，需要查明它们的原因加以纠正。
2．高血压患者血压160／100mmHg以下，可不特别处理。血压过高者，麻醉的诱导和手术的应激可引起脑血管意外和充血性心力衰竭，因此术前应适当用药物控制血压在正常水平附近。
3．心脏病心脏病患者手术前准备的注意事项：①长期应用利尿药和低盐饮食，水和电解质失凋者需纠正；②心律失常者，心房纤颤伴心室率增快(100次／分以上)者。去乙酰毛花苷丙(西地兰)0．4mg加入25％葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，或口服盐酸普萘洛尔(心得安)1Omg，每日3次，尽可能使心率控制在正常范围。冠心病出现心动过缓(心室率50次／分以下)者，术前可皮下注射阿托品0．5～1mg以增加心率；③急性心肌梗死患者6个月内不施行择期手术，6个月以上者，如没有心绞痛发作，在监测条件下可施行手术。心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。
4．呼吸功能障碍外科手术患者中，尤其是老年与吸烟的人群中，常并存有慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘和肺气肿，以致有不同程度的呼吸功能不全，引起术后肺不张、肺部感染、呼吸功能衰竭。有吸烟史者，在择期性手术前应先戒烟，如有慢性炎症存在，可根据痰培养的结果选用适宜的抗生素控制感染，行超声雾化吸入，体位引流排痰，必要时做纤维支气管镜生理盐水冲洗支气管，并给予低流量(<2L／min)氧吸人治疗。
5．肝脏疾病肝功能不全患者术前应给予充分的准备，以期肝功能得到改善；增加蛋白质的供应；补充多种维生素，特别是维生素K。有可能时，血清白蛋白应达到35g／L，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。可参考肝功能Child分级标准选择，C级者禁忌手术。
6．。肾脏疾病慢性肾功能不全常合并有高血钾、酸中毒、体液平衡失调、贫血、营养不良、出血素质及易感染倾向等，术前应做进二步检查及处理，以减少术后并发症的发生。术前最大限度地改善肾功能。低蛋白高糖饮食，维持水、电解质和酸碱平衡，控制感染，必要时透析治疗。一般要求血细胞比容>30％，血浆蛋白>60g／L，BUN<37．5mmol／L，肌酐<530pttool／L，血钾<6．5mmol／L才能进行手术。
7．糖尿病择期手术患者，术前血糖宜控制在7．28～8．33mmol／L，和尿糖(±～+)，老年糖尿病患者，控制指标可放宽到空腹血糖≤10mmol／L，尿糖(+～++)。术前已出现酮症酸中毒者，宜应用小剂量胰岛素静脉滴注方法[胰岛素0．1u／(kg·h)]，肌内注射10～20U，至血糖降至8．3mmol／L，并同时纠正水、电解质与酸碱失衡。
二、手术后处理
(一)术后监测
1．体位全麻未清醒的患者，取平卧位，头转向一侧，以免口腔分泌物或呕吐物被吸人气管。蛛网膜下腔麻醉患者，应去枕平卧或头低卧位6小时，以防头痛。全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局麻等患者，可根据手术需要确定体位。不同手术后的体位应有不同：颅脑术后如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位；颈胸手术后多采用高半坐卧位，以便于呼吸；腹部术后，多采用低半坐卧位，以减少腹壁的张力；脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。任何卧位都应使患者舒适，并利于内脏生理活动，便于患者做适当活动。
2．活动患者已清醒、麻醉作用消失后就应鼓励在床上活动。离床活动一般在手术后第2～3天开始。可先坐在床沿上做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过特殊固定、有制动要求的手术患者则不宜早期活动。
3．严密观察生命体征每15～30分钟记录血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，从苏醒室送出后数小时内仍需监测并记录。要进行心电监护、经面罩或鼻导管给氧，还要鼓励患者深呼吸以防肺不张。有气管插管的患者，要及时吸痰和进行其他必要的呼吸系统治疗。
4．检测中心静脉压(CVP)如术中有大量失血或体液丢失，应在术后一段时间内监测CVP；维持在5～10cmH20。如患者有心肺功能异常，必要时还可用Swan—Ganz导管监测肺动脉压、肺动脉楔压及混合静脉血氧分压等。
5．其他监测项目根据不同手术或患者术前的病情而定，如颅脑手术后应监测颅内压及苏醒程度，有血管疾病的患者术后应监测末梢动脉循环状况等。
6．体液平衡要详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。记录出入量可用来评估体液平衡和指导补液。尿量是反映生命器官血液灌流情况的重要指标，必要时应留置导尿管观察每小时的尿量(应在30ml／h以上)。
7．观察手术切口有无出血、渗血，敷料包扎情况，有问题及时处理。
8．观察各种引流管是否通畅，引流物的量与性质，并做记录。
(二)术后不适的处理
1．疼痛麻醉作用消失后，患者开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3天后疼痛逐渐减轻。小手术后可口服止痛片，大手术后1～2天内常需用哌替啶或吗啡，做肌肉或皮下注射(婴儿禁用)，必要时可4～6小时后重复使用。有条件者术后可用止痛泵。
2．发热发热可能是术后最常见的症状，一般在术后3天内，体温升高幅度在1．0°C左右。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找其他原因。术后24小时以内发热，常常是由于代谢性或内分泌异常、
肺不张和输血反应。术后3～6天的发热，要警惕感染的可能，如警惕静脉内所留置输液导管是否存在导管脓毒症；留置导尿管是否并发尿路感染，手术切口或肺部是否有感染。若发热持续不退，应警惕是否由更为严重的并发症所引起。对发热的处理，应在明确诊断的前提下，做针对性治疗。
3．恶心、呕吐手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。应根据不同原因进行治疗。
4．腹胀腹部手术后胃肠功能暂处于抑制状态，一般术后72小时以后可逐渐恢复。腹部手术大约经过三个时期，即无蠕动期，大约手术后24小时；蠕动紊乱期，在术后24小时以后至48小时之间；恢复期，72小时以后，这三个阶段可长也可短，要根据手术创伤大小及患者年龄等情况决定。手术后腹胀一般不需处理，可自然恢复，但腹胀较重要检查其原因并予相应处理，如胃肠减压等。腹腔感染者应积极抗感染治疗，由低钾或电解质紊乱等引起者，应补钾调整电解质等。促进肠蠕动的药物和泻药一般不需要用，用时一定要慎重。
5．呃逆可能因神经中枢或膈肌直接受刺激所致，多为暂时性，但有时较顽固。可采用压迫眶上缘、抽吸胃内积气、积液、给予安眠镇静或解痉药等处理。上腹部手术后顽固呃逆。应警惕吻合口瘘或十二指肠残端瘘所致的膈下感染。
6．尿潴留手术后排尿困难，有部分患者是卧床不习惯而造成排尿困难，在术前要练习卧位排尿，有的是因腹部手术后伤口疼痛排尿困难，尤其是盆腔手术和肛门部手术排不出尿液，常发生尿潴留，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛排尿困难。全麻和蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，麻醉消失后可恢复排尿功能。尿潴留可引起尿路感染。术后6～8小时未排尿，检查下腹耻骨上区叩诊．发现浊音区为尿潴留，应及时处理。处理时，尽量争取自然排尿，如无禁忌，可协助患者站于床沿排尿。也可用下腹部热敷，止痛后让患者自行排尿。上述处理无效，在无菌技术下进行导尿，可留置尿管1～2天，有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，需要留置尿管多日。
(三)手术后并发症的防治
1．手术后出血术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内，常由术中止血不完善，或创面渗血未完全控制，或原痉挛的小动脉断端舒张以及结扎线脱落等所致。出血多发生于比较隐蔽的体腔，如无引流物，则局部体征一时不一定明显，只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺(如腹穿)、B超检查才能发现，有引流物时可通过引流量进行观察。手术后早期出现失血性休克的各种临床表现，中心静脉压<5crnH20、尿量<30ml／h，特别是输给足够的血液后休克无好转，或反而加重，或好转后又恶化者，都提示有手术后出血。
防治：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠。一旦确诊为术后出血，都需再次手术止血。
2．切口感染是指清洁切口并发感染或有可能污染的切口出现了感染。最早发生在手术后3～4天，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高，白细胞计数增高，检查时发现切口局部有红、肿、热和压痛的典型体征。
防治：①严格遵守无菌操作；②手术操作精细，彻底止血，不留死腔；③加强手术前后处理，增进患者抗感染能力；④如切口已有早期炎症现象，应使用有效的抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿，已形成脓肿则应拆线、分开切口、畅通引流，做脓培养。
3．伤口裂开 伤口裂开多发生在手术后8～10天。在这以前，可已有腹膜肌层裂开，仅是皮肤与皮下组织间有缝线而未裂开，而表现有渗出液自切口溢出。
伤口裂开易发生在患者起床、用力大小便，或咳嗽、呕吐等突然腹肌用力时，自觉切口崩裂。检查时可发现敷料上染有淡红色血性液体。如为完全性裂开，可见伤口全层裂开，有肠管或网膜脱出切口外；如系部分性裂开，则皮肤外观愈合尚可，但皮下松软，有肿物隆起，有时可见肠蠕动波，在线脚处可见血性液体溢出。脱出的肠管夹在伤口两侧组织之间，可发生梗阻或绞窄坏死。
防治：针对伤口裂开的原因，尽量采取措施避免或纠正术前、术中及术后各阶段内不利于伤口愈合的因素。例如术前要纠正贫血和低蛋白血症，补足维生素C。术中应仔细、正规操作，对有伤口裂开倾向的患者宜加做减张缝合。术后用腹带妥当地保护伤口。防止肺部并发症，以免引起频繁的咳嗽。咳嗽时患者或其他人员应用双手保护伤口两侧的腹壁。如腹胀明显，应做胃肠减压并尽力保持减压管通畅。
4．肺部感染常发生于胸、腹部大手术后，如肺炎多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。这些患者术后呼吸活动受到一定限制，肺底部、肺泡和支气管内容易积聚分泌物，如不能咯出，就会堵塞支气管，引起肺不张、肺感染。表现为手术后早期发热、呼吸急促、心率增快等。查体时病侧胸部叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，或有局限性湿哕音。胸部X线检查有助于诊断。
防治：①手术前锻炼深呼吸；②术前2周停止吸烟；③术后避免限制呼吸的固定或绑扎；④鼓励患者深呼吸．协助患者咯痰，帮助翻身、叩背、变换体位；⑤如痰液黏稠，可用祛痰剂超声雾化吸人，使痰液变稀，易于咯出；痰量持续过多，必要时考虑气管切开，便于吸出痰液；⑥给予抗生素治疗。
5．尿路感染 尿路感染的诱因是：有尿道感染史、尿潴留和器械操作检查、留置尿管和尿潴留是手术后尿路感染的重要诱因。急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，偶有排尿困难。尿检查有较多的红细胞和脓细胞。上行感染可引起肾盂炎和肾盂肾炎，多见于女性患者，可并发寒战发热，肾区疼痛，白细胞计数增高。
防治：防止和及时处理尿潴留。原则是在膀胱过度膨胀前设法排尿。尿路感染的治疗主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。
(四)切口分类、愈合与引流
1．切口分类 切口分为三类：①清洁切口(Ⅰ类)，指缝合的无菌切口；②可能污染切口(Ⅱ类)，指缝合时可能带有污染的缝合切口，如胃切除切口，清创缝合切口等；③污染切口(Ⅲ类)，指有感染区域或附近的切口，如阑尾炎穿孔阑尾切除术的切口。
2．切口愈合 切口愈合分三级：①甲级愈合(甲)，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合(乙)，指愈合有炎症反应，如红肿、血肿等；③丙级愈合(丙)，指切口化脓，需要切开引流。
3．引流物的处理常用有烟卷引流、乳胶片、乳胶管、双套管、T管、鼻胃管、导尿管等放置，起引流作用。置于皮下等浅组织处的乳胶片一般在术后1～2天拔除，烟卷引流放置3天应拔除。如引流一周以上，应用乳胶管引流。特殊部位根据具体情况处理。
