目前主张采用个体化治疗方案,其理论根据是:高血压的治疗目的不仅限于控制血压于正常水平,且应扩延为减少致死性及非致死性并发症,即药物也应能防止或逆转其他病理生理过程以延缓病程发展,最终延长患者生命。而高血压的生理病理过程却有很大个体差异。此外,个体化治疗还可照顾到相关的副作用,现分述如下:
对于轻、中度高血压患者,首选单药治疗,用Ⅰ或Ⅱ均可。用药后如血压仍大于18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者,则二联用药,一般选Ⅰ+Ⅱ,或Ⅱ+Ⅲ,常用利尿药以抗水钠潴留;β受体阻断药与Ⅲ类药合用,可阻反射性肾素释放;ACEI可阻利尿药对RAAS的激活。若仍无效,则三联用药:如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ,或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ,即利尿药加β受体阻断药加扩管药(肼屈嗪、α1受体阻断药、钙拮抗药);或利尿药加钙拮抗药加咪唑啉受体激动药;或ACEI加袢利尿药加钙拮抗药;或利尿药加米诺地尔加β-受体阻断药均可。
必须指出现有抗高血压药物长期单独使用后常会失效,如加大剂量又易引起不良反应而难以继续应用,所以临床实践中常采用联合用药,以增强疗效及减少不良反应的发生。
2.高血压危象及脑病时药物的选用
宜静脉给药以迅速降低血压,可选用硝普钠、二氮嗪、粉防已碱,也可用高效以利尿药如呋噻米等,但应注意不可降压过快,以免造成重要器官灌流不足等。
3.根据并发症选用药物
高血压合并心功能不全、心扩大者,宜用利尿药、卡托普利、哌唑嗪等,不宜用β受体阻断药。
高血压合并肾功能不良者,宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。
高血压合并窦性心动过速,年龄在50岁以下者,宜用β受体阻断药。
高血压合并消化性溃疡者,宜用可乐定,不用利血平。高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者,不用β受体阻断药。高血压伴有潜在性糖尿病或痛风者,不宜用噻嗪类利尿药。高血压伴有精神抑郁者,不宜用利血平或甲基多巴。有关各种并发症的选药原则见表。
表26-2 高血压并发其他病症时的选药
利尿剂 |
β受体阻断药 | α受体阻断药 | 钙拮抗药 | ACEI | |
老年人 | ++ | +/- | + | + | + |
冠心病 | +/- | ++ | + | ++ | + |
心衰 | ++ | - | + | - | ++ |
脑血管病 | + | + | + | ++ | + |
肾功能不全 | ++ | +/- | + | ++ | ++※ |
糖尿病 | - | - | ++ | + | ++ |
血脂异常 | - | - | ++ | + | + |
哮喘 | + | - | + | + | + |
外周血管病 | + | - | + | ++ | + |
注:+ 适宜;+/- 一般不用;- 禁忌;※隐匿性肾血管病慎用