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临床执业医师实践技能考点梳理:呼吸内科病历示例(2)

2012-05-21 
呼吸内科病历示例,供大家参考!

  体格检查 体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min.血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

  检验 血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L(480万),白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%.X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。

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