个人健康保险中的索赔条款，是对保险人和被保险人分别对赔付支出的时间限制和对保险人通知损失与提出索赔时间限制的规定。
个人健康保险的常用条款
1．续保条款
续保是保险合同约定的期限已到期，保险人和投保人就原合同进行协商确定是否继续承保或不承保以及有条件承保的过程。一般情况下，保险人在制定保险条款时将续保与否的条件写进了保险条款之中，即续保条款。个人健康保险续保条款描述了两个方面的内容：一是保险人有权拒绝续保或者有权解除健康保险单的环境因素或条件；二是保险人增加健康保险单的保险费的权利。这说明保险人可以根据被保险人的危险程度或某些导致危险增加的因素和条件出现，在保单到期后有采取拒保或加费承保的权利。当然对于原保单有保证续保条款规定的一般应该允许投保人继续投保。根据保险单所包含的续保条款内容。可将个人医疗费用保险和个人收入保障保险分为保证续保个人健康保险保单、不可撤销个人健康保险保单以及有条件续保个人健康保险单等。
2．宽限期条款
个人健康保险的宽限期条款是指缴付首期保险费以后允许保单所有人有一个宽限期（如30天、60天）缴付逾期保险费，并不计收利息。在宽限期内，保险合同仍然有效，如果发生健康保险事故，保险人仍需承担合同约定的保险责任，但保险人可以从应支付的保险金中扣除逾期保险费及利息。超过宽限期，仍未缴纳保险费，保险合同即告失效。规定宽限期条款的目的是避免保险合同非故意失效，保全保险人的业务。
3．复效条款
复效条款是指投保人在由于未缴纳保险费停效以后一段时间通常为两年内，有权申请并与保险人达成复效协议，保险人恢复保险单效力的一种条款。投保人要使得保险人恢复合同效力，一般须符合以下条件：① 投保人必须提出复效申请，并提出使保险人感到满意的可保性证据；② 必须补缴拖欠的保险费及利息；③ 必须归还保险单所质押贷款；④ 不曾退保或把保险单换为定期寿险。健康保险单的复效是对合同法律效力的恢复，不改变合同的各项权利和义务。
一般来说，保单所有人申请复效比重新购买一份新的保险单更为有利，因为：① 被保险人年龄增大，新保单的费率一般比旧保单高；② 新保单要二年后才能有现金价值；③ 购买新保单的各项手续较为复杂。因此，投保人或被投保人在保险保障相同的情况下，都会选择复效来重新获得保险保障。值得注意的是，健康保险单的复效是以保险人接受欠缴保费为标准。如果保险人在收到复效申请一段时间后，没有完成对复效申请的评价或者投保人没有提出复效申请，但保险人接受了该保单投保人欠缴的保险费，则该保单仍可被认作自动复效。
4．等待期或观察期或事先存在条件条款
等待期或观察期条款是健康保险单签发后一段时期后，即保险人对被保险人提供健康保险保障一段时间后，保险人才对被保险人事先存在的条件履行保险赔付责任。保险合同生效到履行赔付责任这段时间为等待期或观察期。事先存在的条件在个人健康保险中通常被定义为发生的伤残，或者第一次出现的疾病，或者保单签约前且并未在保险单中给予披露的事件等，如果保险人对被保险人已经披露的条件（如实告知的情况）不予排除（免责处理），那么这个条件将得到保险人的保障。健康保险设置等待期或观察期的目的是防止被保险人可能发生的逆选择。健康保险的等待期或观察期，在不同的国家，不同的保险产品中规定是不同的，等待期或观察期内保险人是否有权否定或排除保险责任，取决于事先存在的条件的保障。
5．不可抗辩条款
不可抗辩条款又称不可争议条款。其含义是指从保单生效之日起满两年后，保险人不能以投保人或被保险人在投保时的故意隐瞒、过失、遗漏或不实说明为由来否定合同的有效性。不可抗辩条款是为了保护受益人、被保险人的权益而做出的规定。如果被保险人已经死亡，受益人很难对保险人提出的争议进行解释。如果没有不可抗辩条款的规定，受益人很难得到保险人给付的保险金。当然，对不可抗辩条款的适用性也规定了一些例外情况，即保单满两年后，保险人仍可拒付保险金的情况。例如，受益人有谋害被保险人的意图取得保险单的；由他人代被保险人进行体检的；在取得保单时不存在可保利益的。保险人都可不承担保险责任。不可抗辩条款，虽然在世界上被绝大多数国家所采用，但在我国的《保险法》中对此没有明确的规定。只是在投保人和保险人签订保险合同时，如果没有履行如实告知义务而产生的后果，如何处理方面做出了规定。例如，投保人故意或过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。在保险实务中，保险人是否承担保险金的给付责任，关键在于对未如实告知的内容是否对保险事故，即保险合同约定的保险责任范围的事故有严重影响做出评价。如果投保人的未告知不足以影响保险人的承保，同时对保险事故的产生没有严重影响，保险人应该履行保险合同约定的责任，给付保险金。
6．索赔条款
个人健康保险中的索赔条款，是对保险人和被保险人分别对赔付支出的时间限制和对保险人通知损失与提出索赔时间限制的规定。例如，被保险人的损失发生后，必须在规定的时间内，如30天，用书面的形式向承保保险公司报告损失的发生和索赔要求；在规定的时间限制内，如60天，向保险公司提供损失证明（如疾病诊断证明，医疗费用清单）等。保险公司在收到损失证明后，也必须在规定的时间内，对被保险人进行损失赔付。
团体健康保险的常用条款
1．转化条款
转化条款是指当团体中的被保险人不再成为这个团体的成员或被保险人时，保险人将给予这个或这些被保险人一定的权利，购买个人医疗费用保险而不要求被保险人的可保性证明。该条款主要在医疗费用型保险中使用。保险人在运用这一条款时，即团体的被保险人将团体健康保险转化为个人健康保险时，给予被保险人的权利是有限的，当被保险人得到的个人医疗费用保险，加上在团体医疗费用保险中得到的保险保障之和过多时，保险人可以拒签个人医疗费用保险。一般来说，个人健康保险的保费要高于团体健康保险的保费。个人健康保险的核保理赔比团体健康保险的核保理赔的限制更多。医疗费用保险中是否规定转化条款，视不同国家或法律规定而定。
2．等待期或观察期或事先存在条件条款
团体健康保险的等待期或事先存在条件条款的定义与个人健康保险的等待期或事先存在条件条款的定义是相同的，目的也是防止被保险人的逆选择或道德风险。但在对事先存在的条件的规定上两者不完全相同。有的国家规定团体健康保险中事先存在条件，是指被保险人的健康保险生效前3个月内接受医生治疗的条件。
3．调整保险金条款
调整保险金条款是指被保险人当受到不止一个团体健康保险单保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使得被保险人获得的保险金不超过其实际发生损失的有关规定。这个条款多在医疗费用保险中应用。具体的调整保险金的方法在不同的国家和不同的医疗费用保险中有所不同。美国通常使用顺序赔付方式，即规定保险金的第一赔付人、第二赔付人等。例如，被保险人G，分别受到了A和B两个团体健康保险的保障，A的保险金额为5万元，B的保险金额为6万元。这两个团体健康保险条款中都包含有调整保险金额的条款。当被保险G发生了保险责任事故产生医疗费用8万元，若A团体保单为第一赔付人则是按规定应当全额给付5万元保险金给被保险人G，剩余3万元由第二赔付人B按规定给付。很显然，调整保险金条款的主要目的就是防止被保险人从多个健康保险单中获得超过他实际遭受损失的额外利益。在我国，一般采取的是按比例分割赔付的方法，即对被保险人发生的实际医疗费用，在剔除不合理费用之后的费用额乘上多个团体健康保险保单保险金之和与其中一个团体健康保险保单金额之比，来划分各团体保单应给付的保险金额。以上例说明，A和B两个团体保单各自应支付的保险金计算如下：
A支付金额=8′A/（A+B）=8′5/11=3.64（万元）
B支付金额=8′B/（A+B）=8′6/11=4.36（万元）
在不考虑剔除不合理医疗费用的前提下，A团体保单应支付3.64万元保险金，B团体保单应支付4.36万元保险金。
