有关脊柱侧凸。
脊柱侧凸的治疗可分为两大类,即非手术治疗和手术治疗。早期病例多采用非手术治疗,包括:体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、石膏矫形治疗及支具治疗等。而侧弯在青春期发展较快,Cobb角在40°以上的特发性侧凸,或非手术治疗无效的僵硬型先天性侧凸,均应给以早期手术治疗。现重点将非手术治疗和常用的手术治疗介绍如下:
一、非手术治疗
(一)矫正体操疗法
矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果,治疗组侧凸消退率为29.6%,比没有治疗,单纯观察组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌,调整两侧的肌力平衡。牵引凹侧的挛缩的肌肉、韧带和其他软组织,以达到矫形目的。矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果,特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚无明显结构性改变者,体操疗法可达到良好的治疗效果。而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形,需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用。因此,体操疗法仍为一种必要的辅助疗法,可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。下面介绍作者编制的一套矫形体操。按患者不同情况可选择其中几节重点练习。全套体操共九节:
1.前、后爬行 患者肘膝卧位,用肘膝向前及向后爬行。
2.左、右偏坐 患者跪位,双手上举,先臀部向右侧偏坐(a),然后再向左侧偏坐(b、c),反复交替练习。
3.头顶触壁 患者俯卧,鼻朝地,双肩外展,双肘屈曲,双手向前,使头尽力前伸,用头顶触墙壁,然后头缩回,再以头顶触壁,反复练习。
4.双臂平伸 患者俯卧,双手枕于额前,双手臂渐渐抬起离开地面,向前伸直,然后双手再回额前,如此反复练习。
5.仰卧起坐 患者仰卧,双臂上伸平放垫上,然后仰卧起坐,躯体屈曲,双臂前伸,双手触及趾尖,然后再慢慢双臂上举回至仰卧位。
6.下肢后伸 患者俯卧,双肩外展,双肘半屈曲,双手掌平放垫上,双下肢后伸,从垫上抬起,左、右腿上、下交叉呈剪式运动。
7.双腿上举 患者仰卧,双手枕于头下,双下肢半屈曲,双足平放垫上,然后双下肢上举,两腿前后交替作剪式运动。
8.深吸慢呼 患者仰卧,双上肢平放身体两侧,手掌向上,双下肢半屈曲,双足掌平放垫上,用鼻孔深吸气,使胸廓扩展,然后作轻呼呼声,将气慢慢由口吐出。
9.挺拔站立 患者双足平行靠墙站立,使双肩及髋部紧贴墙壁,使头颈及脊柱尽力向上挺拔。
(二)电刺激疗法
支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法。但由于支具限制患者的日常活动,外形臃肿,在炎热地区,患者无法耐受透气不考,试大收集整理佳的支具,常使患儿或家长中途放弃治疗,而愿意接受电刺激治疗。目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器。两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置,两通道交替输出的矩形电刺激波,使两组椎旁肌轮替收缩与舒张,而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力,以期达到防止侧凸加重的目的。较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸。具体治疗方法:
1.定位 治疗前摄站立前后位脊柱X线像,根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨,此肋骨与患者腋后线,腋中线相交点A、B为参考中心,在参考中心上、下各5~6cm处的腋后线及腋中线上作标志点,为放电极板位置,同一组电极极板的距离不要小于10cm.
2.有效强度的确定 电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的。一般电刺激强度通过以下方法来估计:①电刺激肌肉收缩时,肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直。②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动。③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小。如未达到以上要求,应向前或向后调整电极板位置,或略增大同一组两电极板间距,找到最佳刺激点,并使电流强度逐渐增大到60~70mA.
3.治疗处方 第一周:第一天刺激为半小时,每日两次,第二天刺激1小时,每日两次,第三天刺激3小时,每日1次,以后每日一次,每次递增1小时,至第七天刺激7小时。电流量由第一天30mA到第七日的70mA.经一周白天治疗使患儿逐渐适应,并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板,以后改为晚上治疗。小儿入睡后开动仪器,使电流强度由30mA开始,几分钟后逐渐调到60~70mA,以免刺激太强,将患儿弄醒。
在开始治疗阶段,注意发生皮疹。要经常核对刺激点,防止刺激强度及刺激时间不足。电刺激疗法需持之以恒。为达到好的治疗疗效果也可与支具治疗联合应用。
(三)支具疗法
在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置。Winter等曾对95例Cobb角在30~39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗,骨生长成熟后停止使用,其后经过二年半的随诊,84%的侧凸无变化或有减轻。作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者,颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具,胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗。经平均26个月随诊,侧凸无变化或减轻的有效率为82%.支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸,对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效。常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类:即CTLSO及TLSO.
1.CTLSO 固定范围包括颈椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表,包绕骨盆的部分由塑料制成,外面附有三个立柱,一前二后。三根柱在颈部与颈圈相连,圈的后方为枕托,前方紧贴喉前托位下颌。CTLSO适用于顶椎在T8以上的侧凸。根据需要在立柱上补加压力垫或吊带,主垫应安放在侧凸顶椎的水平。压垫位置应尽量偏向外侧,以增加水平分力。
2.TLSO 固定范围包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO适用于侧凸顶椎在T8以下的患者。支具由塑料制成,上端至腋下,下端包绕骨盆,该类支具可被衣服遮盖,不影响美观,患者容易接受。但这种支具必须用石膏取样。甚至在牵引下或加压垫下,取样做成阴模,后制成阳模。再用塑料在阳模上作成支具,才有较好的矫形作用。
3.穿戴支具的时间 支具穿戴时间每日不少于23小时,1小时留作洗澡、体操等活动练习。支具治疗需持之以恒,若无禁忌,支具使用应至骨生长发育成熟。停用支具的指标:①4个月内身高未见增长。②Risser征4~5级(髂嵴骨骺长全及融合)。取下支具后4小时摄片,Cobb角。达到上述指标,支具穿戴时间每日可为20小时。4个月后复查无变化,减为16小时。如再复查仍稳定改为12小时。再隔3个月,去除支具24小时后拍脊柱正位片,Cobb角仍无变化,即停止使用。在此期间如有畸形加重,仍需恢复每日23小时着用支具。
(四)牵引疗法
牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重,或使侧凸得到一定程度的改善。牵引疗法,目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备,使手术达到最大限度地矫正。防止手术一次性地牵张,避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生。牵引的方法很多,如颈牵引,斜台颈牵引,颈—骨盆套牵引、头颅—骨盆环牵引、卧位反悬吊牵引等,现将后两种介绍如下:
1.头颅-骨盆环牵引 该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床。它由头环、骨盆环和四根支撑杆组成。头环由特制螺钉固定在头颅,骨盆环可由斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或腰部石膏固定。
(1)头颅环安装 患者头发剃光,仰卧、头由助手扶持并固定于床缘之外,皮肤常规消毒,局麻下操作。头环应套在头颅最大径线下方,位眉弓上和耳尖上各1cm.头环至头皮的距离为1~1.5cm,以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定。前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤,后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入,直至扭力为6kg左右(三个手指拧不动)为止,将颅钉拧入颅骨外板。