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担保人：____________性别：__________出生日期：_____________
工作单位：____________________职业：_______________________
现住址：______________________联系电话______________________
与被担保人关系_______________________________________________
我愿担任违反治安管理行为人(被担保人)_____________________________的担保人，保证履行以下义务：
(一)保证被担保人：
1.在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供;
2.不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。
(二)发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，应当及时向公安机关报告。
本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。
此致
(公安局印)
被担保人(签名)：_________
年 月 日
担保人(签名)：_________
年 月 日
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