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公安行政处罚告知笔录
(此处印制公安机关名称)
告知单位：___________________ 告知人：__________________
被告知人：___________________
被告知单位名称：_____________ 法定代表人：______________
告知内容：
1.(处罚告知)根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
_______________________________________________________________________________
对上述告知事项，你(单位)有权进行陈述和申辩。
2.(听证告知)拟作出的行政处罚：_______________________________________________________________________________
对公安机关拟作出的上述行政处罚， 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你(单位)有权要求听证。如果要求听证，你(单位)应在被告知后三日内向__________________________提出，逾期视为放弃听证。
问：对以上告知内容你听清楚了吗?
答：___________________________________________________________________________
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩?(听证告知的，无需填写此问答)
答：___________________________________________________________________________(可另纸记录，笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以提供书面陈述、申辩材料。)
被告知人(签名)：_______
_________年_____月_____日
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