申诉人名称：___________________所在地址：_____________________法定代表人(或代表人)：________________(姓名、职务、电话)
委托代理人：__________________________(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住所。如果是律师，只写姓名、工作单位和职务)
申诉人________(名称)对_______人民法院______年______月______日(年度) _____字号行政判决(或裁定)不服，现提出申诉。
请求事项：……(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)
事实与理由：……(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)
此 致________人民法院(或______人民检察院)
附：1. 原审判决书(或裁定书)抄件1份;2. 证据名称、件数。
申诉人：________________ _______年______月_____日(法人、行政机关加盖公章)
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