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【摘要】 《综合医院分级护理指导(试行)》原则对我国临床护理、护理管理起到规范、指导作用，对护理教育也具有导向意义。它科学、严谨，具有很强的指导性。现依据《综合医院分级护理指导原则(试行)》文件内容顺序，依次列出疑问点，并作分析解释。主要阐述了分级护理相关概念、护理级别分类法、分级护理的确定、特级护理的评定标准以及分级护理要点在具体实施中可能存在的问题。
【关键词】 综合医院;分级护理;疑点;解析
分级护理是指病人在住院期间，根据病人病情和生活自理能力，按护理程序的工作方法确定并实施不同级别的护理。它是护理工作的一项重要管理制度，对临床护理和管理起到规范、指导作用。我国分级护理制度是1954年张开秀、黎秀芳提出，随后在全国推广，一直沿用至今。1982年，卫生部颁布《全国医院工作制度与人员岗位职责》，分级护理制度作为一项基本的医院管理制度，有了明确的规定。分级护理制度的实施，对减少差错事故，规范护士行为，合理安排护理人力资源，提高护理质量中发挥了重要作用。但是随着临床护理工作范围的扩大，病人及家属维权意识的提高，分级护理中存在的问题将不同程度地影响护理工作质量，制约护理学科的发展，不利于护患双方合法权益的保障[1，2]。2009年5月卫生部印发了《综合医院分级护理指导原则(试行)》文件，以下简称“指导原则”，自2009年7月1日施行。各综合医院已经逐步开始执行。笔者对在具体执行中可能存在疑点予以总结并简要分析，发表粗浅观点，希望对护理同仁有所的帮助。
1 总则
1.1 护理级别分类法
国际上分级护理级别分类有两种方法：一是原型分类方法，二是因素分类方法。原型分类法是护理人员在评估病人的基础上，根据疾病的严重程度、病人的护理依赖程度等特征，确定病人的护理级别。因素分类法是利用客观的测量工具，把病人需要的所有护理项目按照其占用护理时间的多少、技术难度等要素进行量化，评估并计算出病人的护理点数，护理点数越高者需要的直接护理越多。因素分类方法比原型分类方法更客观、精细，但对护理人员掌握并熟练应用的技术要求较高。新颁布的分级护理指导采用了原型分类方法[3]，把护理级别分为特级、一级、二级、三级。
1.2 护理级别的确定
指导原则总则第二条指出，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。显然确定护理级别的主语是医护人员，即医生和(或)护士。国内，北京协和医院由护士长或主班护士以护嘱的方式确定护理级别，护理级别开出后，随病人的病情变化而及时调整;而多数医院由医生以医嘱的方式确定。
医生对诊疗计划整体把握比较好，但并不是分级护理的执行者，较少考虑病人的自理能力，容易造成护理级别不准确或者改动不及时[4]。级别高，护士不得不投入较多精力去应付，而又无内容可写，致使护理记录内容空泛、千篇一律，浪费有限的护理资源;级别低，护理记录过于简单，不能为下一步治疗及抢救提供准确、有力的依据;护士也会放松警惕，有的可能会有投机心理，认为出了问题与己无关，不可避免恶性事件发生率会增加。病人也不能得到科学、有效的护理。护士与病人接触较多，第一时间了解病人的病情状态，也最熟悉不同级别病人的护理流程，如果按医嘱执行分级护理，护士的自我能力和专业自主权受到制约，影响护士工作的积极性、主动性[5]。
护理级别是护理学科创始人南丁格尔1863年最早提出的构想，随着国际护理学者的不断研究、探索，逐步完善，已成为实施不同级别护理的准绳，理应由护士确定。长期以来，医生定护理级别，已成为医生的工作习惯，护理级别以医嘱形式出现，为医疗保险的依据，举证时也更具有法律意义。这一涉及法律权责、护理教材编写和教学、临床护士培训、护理学科改革发展的重要内容，需主语明确。显然，各综合医院应根据自己护理队伍现状，定分级护理确定的主语。
2 分级护理原则
2.1 概念析解
第八条中，第五项提到“严密监护病情”，第六项、第七项2次提到“严密监护生命体征”。“监护病情”与“监护生命体征”是两个不同的概念，前者包括生命体征、呼吸状态、循环功能、神经功能、体液和电解质、酸碱状态、生化指标等的监测，后者仅仅是体温、脉搏、呼吸、血压的监测，他们是属、分关系，应用时不可混淆。
第二章中，多次出现“病情不稳定”与“病情随时可能发生变化”两个不同的概念，前者指病情反复、时好时坏、生命体征波动不定，如急性左心衰竭病人;后者指虽然目前病情稳定，但随时可能发生快速变化，常伴有生命体征的改变，有时可能在几分钟内死亡，如急性心肌梗死病人，实际工作中需要注意医别。
2.2 特级护理的评定标准
特级护理针对的是病情危重，病人随时可能发生病情变化，需要严密监护病情或监护生命体征的病人。第八条列了七项特级护理评定标准，第六项、第七项把“呼吸机辅助呼吸”和“实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)”中较常见的单列出。当然，临床中还有其他脏器支持治疗、脏器替代治疗、诊疗技术需要在执行中严密监护。
2.3 生活自理能力的评估标准
第七条“确定病人的护理级别，应当以病人病情和生活自理能力为依据，并根据病人的情况变化进行动态调整”。在第九条、第十条、第十一条中相继出现生活完全不能自理、生活部分自理、生活完全自理，在实际操作中想必会遇到生活自理能力如何评估的问题，是直接观察、询问家属粗略估计，还是参照日常生活活动(ADL)量表如Barthel Index进行客观测评[6]。这需要不同的医院在制订细则时予以明确。
3 分级护理要点
3.1 护理程序
指导原则第十二条，指出护士“按照护理程序开展护理工作”。护理程序作为临床护理工作方法，包括评估、诊断、计划、实施、评价5个密切相连的环节。2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》护理记录没有涉及护理程序，若记录没有法律效力，那么如何体现护士是否按护理程序开展工作，需要医院深入探讨。
3.2 护理相关的健康指导
第三章分级护理要点，除特级护理外均有提供护理相关的健康指导，将健康指导纳入了护理工作。2008年颁布的《护士条例》指出，“护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员”。这表明护士有为病人提供护理相关的健康指导的职能和义务。但护理相关的健康指导所指的内容不明确，再加上不同的护士理解有异，健康指导范围差异很大，即使是对同一个病人，不同的护士当班时，所做的健康指导也有差异。显然各医院不同科室的分级护理工作细则需制订健康指导纲目，这样临床护士的健康指导方有章可循。
3.3 生活护理
生活自理能力是确定护理级别的根据，而与之对应的“生活护理”也是护理的重要组成部分。医院制订的细则应单独列出，并明确生活护理的主语和项目，而不以“基础护理”“护理措施”涵盖、规避，有利于临床护士分工和临床护理管理。
3.4 护理记录
指导原则第三章，陈述了对各级病人的护理要点，而对护理记录，这一重要的文字材料没有涉及。为了体现护士的工作价值，做到有效质量管理，做到“举证”有根可寻，建议医院制订的细则增加有关分级护理记录的可操作性内容。
【参考文献】
[1]胡斌春，黄丽华.分级护理制度实施中的问题与建议[J].中国实用护理杂志，2006(1B)：5758.
[2]李文清，刘筱咏，叶利军.改进分级护理制度以减少护患纠纷的探讨[J].中华护理杂志，2007，42(3)：266267.
[3]郭燕红.解读《综合医院分级护理指导原则(试行)》[N].健康报，20090626(8).
[4]张彩云，石贞仙.分级护理医嘱准确性调查分析[J].护理研究，2009，23(3A)：629630.
[5]楼建华，朱海英，徐丽华.临床护士工作满意度调查分析[J].护理学杂志，2006，21(3)：46.
[6]那文艳，杨红叶，黎艳，等.分级分度护理方法的应用研究[J].护士进修杂志，2009(13)：11651168.
