( )ХХ字第ХХ号
根据ХХ单位证明，兹证明ХХХ(男或女，Х年Х月Х日出生，现住ХХ国)的父亲ХХХ和母亲ХХХ的年收入为人民币ХХХХ元，家庭所需扶养人口为Х人(或家庭人均年收入低于人民币ХХХХ元)。
中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处
公证员(签名)
ХХ年Х月Х日
注：本公证书适用于自费留学生申请减免学费。
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