反诉人(本诉被申请人)：__________
被反诉人(本诉申请人)：__________
案由：______________________
_________________________
反诉请求：____________________
事实与理由：___________________
此致_________仲裁委员会
反诉人：
XXXX年XX月XX日
附：证据
本反诉状副本___份
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