2013临床执业医师外科学考点梳理——前庭功能检查法

　　前庭功能试验（vestibularfunction test）是根据前庭系统病变时所产生的一系列症状，或以某些方法刺激前庭系统，观察其诱发的眼震、倾倒、眩晕和植物神经系统反应，以查明病变性质、程度和部位，亦用以协助诊断颅内的病变，也用于特殊从业者的选择或锻炼前的参考。由病变引起的体征称诱发性体征。常用检查方法如下：

　　（一）自发现象检查

　　1．自发性眼球震颤（spontaneous nystagmus）：在无诱发因素的情况下眼球出现的一种持续的、不随意的、节律性的往返运动，称自发性眼震，简称眼震。是前庭功能紊乱的主要体征之一。一般属病理性，可出现于前庭系周围性病变、中枢性病变以及某些眼病。前庭性眼震由慢相和快相组成。慢相为前庭受刺激引起的转向一侧的较慢的眼球运动。快相为继慢相之后发生的中枢矫正性眼球运动，使眼球迅速返回其原始位置。由于快相便于观察，故以其快相作为眼震方向。

　　根据眼震方向的平面可分为水平性、旋转性、水平旋转性、垂直性和斜性等眼震。

　　根据眼震的轻重程度可分为三度：Ⅰ度，仅向眼震快相方向注视时出现眼震；Ⅱ度，向眼震快相和向前注视时均出现眼震；Ⅲ度，向各个方向注视均出现眼震。自发性眼震的程度常表示引起它的病变程度。

　　检查时患者固定头部，两眼注视眼前60cm处检查者的手指，并随之向前（正中）、上、下、左、右五个方向注视，但以距中线条45～50°为限，超过此限度时，正常人也可出现短时的终末性眼震（end point nystagums）而影响检查结果，此时不应误认为“自发性眼震”。出现眼震时应注意眼震的类型、方向、振幅、频率和持续时间等（图2－34）。

　　图2－34 自发性眼震检查法

　　各种眼震具有不同的特点，区别如下：

　　迷路性自发性眼震，常为水平性或水平旋转性，振幅小，频率中等。在疾病发展过程中，方向一般不变，呈单同性，具有快、慢相，同时常伴有眩晕、听力减退、耳鸣及恶心呕吐等反应，其程度又与眼震相一致，持续时间短，数分钟、数日或数周。倾倒或错指都偏向于眼震的慢相方向。

　　中枢性自发性眼震，方向不一，常为水平性、旋转性、垂直性或斜性，振幅或细小或粗大，持续时间较长，数周、数月或更长。多无耳蜗症状，如有眩晕常与眼震强度不一致，常伴有其他神经症状和体征，一般以后颅窝病变引起者居多。

　　眼性眼震大多为水平摆动性，无快、慢相、持续时间长，亦可为永久性。不伴眩晕，闭眼或停止凝视后眼震消失或减轻。

　　2．闭目直立试验：又称昂白试验（Romberg’s test）。受检者直立，两脚并拢，双上肢下垂，闭目直立，维持30秒，亦可两手于胸前互扣，并向两侧牵拉，观察受检者有无站立不稳或倾倒。前庭周围性病变时，躯干倾倒方向朝向前庭破坏的一侧，与眼震慢相方向一致；中枢性病变时，躯干倾倒方向与眼震慢相不一致。

　　3．过指试验（past pointing test）：患者与检查者相对而坐，两人上肢向前平伸，食指相互接触。患者抬高伸直的上肢，然后再恢复水平位，以食指再接触检查者的食指，上下臂均应在肩关节矢状面上运动，避免内收和外展，连续3次偏斜为异常。正常人无过指现象。前庭周围性病变过指的特点是双手同时偏向前庭功能较低侧，方向与倾倒一致，与自发性眼震的方向相反。小脑病变过指的特点是患侧单手向患侧偏斜。

　　（二）诱发现象检查

　　1．旋转试验（rotatory test）

　　机理：使半规管的内淋巴液发生流动以刺激壶腹峭诱发前庭反应，这是半规管功能检查的基本原理。一般以诱发性眼震的特点作为判断的标准。内淋巴液流动与诱发性眼震之间的关系可根据以下定律来推知；

　　⑴Flouren定律，眼震运动的平面与受刺激的半规管平面相同．因此，头向前倾30°时旋转，为刺激外半规管，引起水平性眼震；头向前倾120°（或后仰60°）时，刺激上半规管及后半规管，引起旋转性眼震．

　　⑵ Ewald第一定律外半规管壶腹嵴受到刺激时，如内淋巴液从管部流向壶腹部，则产生较强刺激，离壶腹流向管部将产生较弱刺激。上半远规管及后半规管受刺激时情况相反。强弱刺激引起反应的比例为2:1或3:2。

　　⑶ Ewald第二定律眼震快相向着受刺激较强侧的半规管，而慢相则向着受刺激较弱侧的半规管。

　　通常以检查外半规管的旋转试验为例，虽然旋转运动同时影响两侧的内淋巴液，但两侧壶腹峭所受刺激并不相同。如头部顺时针旋转，当旋转停止时，半规管内淋巴液因惯性关系继续运动，右侧半规管内淋巴液的流动则向管部，即“离壶腹流动”，使壶腹峭终顶被冲击偏向椭圆囊侧。根据Ewald的“向壶腹流动的反应较强”定律，左侧刺激反应较强，于是发生快相向左的眼震，肢体向右倾倒，亦即眼震方向与旋转方向和肢偏方向相反。按Flouren定律则为水平性眼震（图2－35）。

　　图2－35 旋转试验原

　　方法：患者坐于旋转椅上，头固定于前倾30°，使外半规管呈水平位置，以每2秒一圈的速度作向右（顺时针）或向左（逆时针）方向旋转10圈后突然停止，嘱患者两眼向前凝视，观察眼震（图2－36）。在顺时针方向旋转后，发生向左的眼震，而逆时针旋转后则为向右的眼震，两次检查至少间隔5分钟。正常者眼震持续时间平均为30秒（15~45秒），两侧相差不超过5秒。

　　图2-36 旋转试验

　　由于上（后）半规管检查后可引起严重反应，故临床少用。

　　2．冷热试验（变温试验caloric test）：是通过温度刺激半规管来诱发和观察前庭反应的检查方法。

　　机理：外耳道接受冷或热刺激后，温度的改变经鼓膜、鼓室及骨壁影响到外半规管，内淋巴液因热胀冷缩而改变比重，造成内淋巴液“热升冷降”的对流现象，终顶随之发生偏斜而刺激壶腹嵴发生眼震（图2-37）。

　　图2-37 冷热试验原理

　　方法：

　　（1）微量冰水法：方法简便易行。受检者仰卧，头倾向一侧，受试耳向上。向外耳道内注水0.2ml，20秒后将冰水倾出，头恢复正中位，并抬起30°，使外半规管位于垂直位，观察眼震，出现反应后，休息3~5分钟后以同样方法检查对侧。如无眼震则用0.4ml，仍无眼震用0.8ml，仍无眼震可用冰水2ml。正常人70%对0.2ml冰水即有反应，0.4ml则全部正常人都可引出向对侧的水平性眼震。如果需要0.8或2ml才能引出眼震，则示前庭功能减退。2ml以上无反应，则为前庭功能丧失。

　　（2）交替冷热试验（alternate bithermal caloric test,Hallpike caloric test）：此法反应小，无痛苦，较准确，并能指出眼震的优势偏向。仰卧，头抬起30°，吊桶悬挂于患者头部上60cm处，内盛30°C冷水，桶下接皮管和特制橄榄头。橄榄头内径为4mm，其外壳有回水槽，将橄榄头放入外耳道，并将冷水灌注外耳道后40秒即停止（注水量约为250～500ml），同时嘱患者注视正前上方，观察眼震方向和反应时间。反应时间计算为自灌注开始起到眼震停止为止。休息5～10分钟再检查对侧。然后用44°C热水如上法测试两耳（图2-38）。

　　图2-38 交替冷热试验

　　试验结果（图2-39）：

　　①正常反应：冷水和热水试验两侧外半规管，其每侧的眼震持续时间相等（即左侧值1+3=右侧值2+4）。方向相同的眼震（如右耳热水试验与左耳冷水试验均为向右的眼震），其持续时间相等（即右侧值1+4=左侧值2+3）。

　　正常眼震持续时间冷水试验约2分钟，热水约1分40秒。

　　②半规管轻瘫（canal paresis,CP）:即一侧冷、热水两种试验的眼震持续时间之和低于另侧，表示半规功能低下甚或消失。其相差值须20%以上（大于40秒）始有诊断价值。

　　③优势偏向（directional preponderance,DP）：为冷热水试验时眼震向某一方向时的时间增长，即为眼震优势偏向，表示椭圆囊病变（优势偏向多向对侧）或颞叶病变（优势偏向多向患侧）。其相差值须在20%以上（大于40秒）始有诊断价值。目前对优势偏向有不同看法，有些学者认为其无诊断价值。

　　④联合型：同时有优势偏向及半规管轻瘫，常见于膜迷路积水、第Ⅷ颅神经病变、前庭神经炎等疾病。可能为半规管与椭圆囊同时存在着病变。

　　图2-39 交替冷热试验记录（每小格代表10秒）

　　3．瘘管试验（fistula test）用于疑有迷路瘘管者，当骨迷路由于病变破坏时，向外耳道加压或减压，均可影响迷路而使内淋巴液流动。如瘘管位于外半规管后部，则加压时内淋巴液流向壶腹嵴，产生向同侧的眼震，减压时淋巴液的流向为离壶腹嵴，则产生向对侧的眼震。如瘘管位于外半规管壶腹的前方，如卵圆窗、蜗窗或鼓岬处，则情况相反。

　　凡出现眼球偏斜、眼震为强阳性，示有迷路瘘管存在；如无眼球偏斜及眼震，而仅有眩晕感者，为弱阳性，可疑有瘘管；如以上症状均无者，为阴性。但瘘管试验阴性者，并不能完全排除瘘管的存在。

　　4．位置性眼震试验（positional nystagmus test）：将头部处于某一种或几种特定位置时出现、而在其他位置则不出现的眼震，称为位置性眼震；如同时伴有眩晕，称位置性眩晕。发生机理不明，一般认为系耳石病变所致，但也可出现半规管、前庭神经、小脑、脑干、大脑等病变。本法不宜用于严重高血压或高龄患者。检查方法不一，常用者为：

　　先在正坐位下观察受检者有无自发性眼震，然后依次在下列四种头位进行观察：卧位、右侧卧位、左侧卧位或仰卧头后垂30°位。在每次变换头位时动作要慢，每一种位置至少观察30秒。观察变动位置后出现眼震的时间（潜伏期）、眼震类型、方向、程度及持续时间，有无眩晕。如有眼震，则再重复该头位检查2次，如眼震不减弱，属不疲劳型，如眼震减弱或消失，为疲劳型。

　　周围性与中枢性位置性眼震的鉴别见表2-4

　　表2-4 周围性与中枢性位置眼震的鉴别

　　（三）眼震电图描记：利用皮肤电极和电子技术记录眼球运动的描记，称眼震电图描记（electronystagmography,ENG）。所得的图形称眼震电图。它是目前研究眼球运动的一种比较精确的方法，利用它可对前庭功能检查方法（如位置性眼震试验、旋转试验和冷热试验等）进行记录和分析，以鉴别受检者前庭功能正常或异常，确定病变的部位。它的原理是利用角膜（正电位）与视网膜（负电位）之间存在的电位差在眼球周围形成的电场。眼球运动时周围的电场随之发生变化，置于眼球周围的皮肤电极就能导出这种电场的变化，通过放大器传给记录装置，即可记录到眼震电图。分析眼震电图的主要参数是眼震的慢相角速度和持续时间。