(一)概述
淋巴结为体内重要的免疫器官，淋巴结中充满着淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞，发挥着体液和细胞免疫应答功能。淋巴结分布全身，包括浅表淋巴结和深部淋巴结，一般体检只能发现浅表淋巴结，而内部淋巴结(包括纵隔、肺门和腹腔内肿大淋巴结)只能通过X线片、B型超声和CT检查等发现。
正常人除在颌下、腹股沟可触及1～2个质软、光滑、无压痛、可活动的小淋巴结外，一般各部位均无明显肿大的淋巴结。如果在浅表淋巴结区域能触及直径>1cm的淋巴结，且常可多个肿大，或内部发现淋巴结，均为淋巴结肿大。
(二)引起淋巴结肿大的常见病因
引起淋巴结肿大的病因很多，根据治疗和预后的不同，常分为如下三大方面的病因。1．良性淋巴结肿大
(1)各种感染
1)细菌性感染，如结核及其他细菌感染等。
2)病毒感染，如带状疱疹、传染性单核细胞增多症和艾滋病等。
3)其他感染：①原虫性感染，如弓形虫病等；②沙眼衣原体感染，如性病性淋巴肉芽肿；③梅毒螺旋体感染，如二期梅毒。
(2)免疫反应
1)异种蛋白反应如血清病。
2)药物过敏，如与苯妥英钠和乙内酰脲等有关药物引起的淋巴结病。
3)风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。
(3)其他：如组织细胞坏死性淋巴结炎、嗜酸性粒细胞淋巴肉芽肿等。
2．恶性淋巴结肿大
(1)淋巴瘤：包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。
(2)淋巴细胞性白血病：包括急性和慢性。
(3)单克隆免疫球蛋白病如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等。
(4)各种恶性肿瘤的淋巴结转移：如胃癌、食管癌转移到左锁骨上淋巴结，肺癌转移到右锁骨上淋巴结等。
3．介于良恶性之间的淋巴结肿大见于血管滤泡性淋巴结增生(又称Castleman病)等。
(三)淋巴结肿大的临床表现
淋巴结肿大可以是局部的肿大，也可以是全身性肿大，或开始为局部肿大，以后发展为全身性肿大，可由许多疾病引起，病因不同，临床表现各异。
1．局部淋巴结肿大表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域内的淋巴液，如颌下淋巴结群收集口底、颊黏膜和牙龈等处的淋巴液。因此当局部淋巴结肿大时，除去可能为全身性淋巴结肿大的早期表现外，应有其所收集淋巴液的区域外伤、感染或肿瘤性疾患的表现。
2．全身性淋巴结肿大一般认为有两组群以上的淋巴结同时肿大称为全身性淋巴结肿大：
(1)良陛反应性淋巴结肿大：多有明确的发病原因，会出现原发病的表现。淋巴结病理显示非特异性增生，淋巴结的基本结构存在，未被破坏，临床呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。
(2)恶性肿瘤性淋巴结肿大：临床多无明确的发病原因，淋巴结呈进行性无痛性肿大，内部淋巴结明显肿大时，可有局部受压的表现。典型淋巴结病理显示正常结构被破坏，临床呈恶性经过，预后很差。
(3)介于良恶性之间的淋巴结肿大：临床易误诊为恶性。但部分最终可转变为恶性。
(四)诊断思路
1．病史采集
(1)现病史
1)针对淋巴结肿大问诊
a．应注意淋巴结肿大的部位：淋巴结是局部肿大还是全身性肿大。①局部肿大常见于：非特异性淋巴结炎：某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的局部淋巴结肿大；淋巴结结核常位于颈部淋巴结；恶性肿瘤如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等常有相应部位淋巴结转移；②全身性淋巴结肿大常见于：组织细胞坏死性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、系统性红斑狼疮、链霉素过敏等。
b．应注意肿大的淋巴结有无疼痛：一般由感染引起的淋巴结肿大，通常都有疼痛，增长特别迅速的淋巴结肿大，也常伴有胀痛；无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。
2)相关鉴别问诊
a．伴局部感染：此时的局部淋巴结肿大通常是由感染引起的。
b．伴肿瘤：此时的局部淋巴结肿大通常与肿瘤转移有关，如胃癌、食管癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌通常转移到右锁骨上淋巴结等。
c．伴低热、盗汗：常见于结核引起的淋巴结肿大。
d．伴全身多脏器损害：常见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。
3)诊疗经过问诊
a．患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查?如血常规、尿常规、粪便常规、骨髓检查和骨髓活检、淋巴结活检、肝功能(包括胆红素)检查、胸部X线片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫学检查如血清免疫球蛋白、补体、血浆蛋白电泳、辅助和抑制性T细胞测定和抗核抗体谱检查等。检查结果如何?
b．治疗和用药情况，疗效如何?包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺皮质糖激素或免疫抑制剂的治疗疗效等。
4)患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。
(2)相关既往及其他病史的问诊
1)既往有无各种局部感染、结核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、手术史。
2)有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。
3)爱人健康状况，女性月经婚育情况，有无流产史等。
4)家族史：有无相关遗传性疾病家族史。
2．体格检查
(1)仔细检查全身浅表部位(主要包括颈、锁骨上、腋下、腹股沟及滑车上等部位)淋巴结：检查中若发现肿大淋巴结，应注意其部位、大小、形状、数目、硬度、活动度、有无压痛、表面特点、与周围组织有无粘连及局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况。对诊断会有帮助。如急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软。慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。淋巴结结核时肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连，若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。恶性肿瘤淋巴结转移如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等，肿大的淋巴结无压痛而质硬，常与周围组织粘连。淋巴瘤的淋巴结肿大质地呈象皮感。临床可根据肿大淋巴结的部位寻找原因，因此了解浅表淋巴结组群与其引流区之间的关系很重要(见表3)。
(2)其他检查：包括全面体检，特别注意感染灶、原发肿瘤的体征、脾脏大小等，必要时做肛诊和妇科检查。
3．辅助检查
(1)血象：因病因不同而异。细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增高；病毒感染时常淋巴细胞比例增高；过敏性疾患时，嗜酸粒细胞会增高；急性白血病和骨髓转移瘤等常有全血细胞减少，白血病还见到原始和幼稚细胞。
(2)骨髓检查：对某些血液病如急性和慢性淋巴细胞白血病等会提供诊断依据，对淋巴瘤及其他恶性实体瘤会提示是否有骨髓侵犯。同时还可作染色体检查。
(3)需要选择做的检查：考虑传染性单核细胞增多症时应做嗜异性凝集试验；考虑结核感染做PPD试验、结核抗体检查；考虑免疫性疾病应做相关特异性抗体如抗核抗体等检查；怀疑Castleman病或免疫性疾病时，应做免疫球蛋白检查；考虑性病所致者如梅毒和艾滋病，可做梅毒血清反应和HIV抗体检查等。
(4)淋巴结活检：这是对淋巴结肿大诊断最有意义的检查。为了提高诊断阳性率和准确性，应选择新近肿大的淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结，因为此处受感染等因素影响小。
(5)其他检查：①胸部X线片和腹部B超检查，以发现内部触不到的或不易触到的肿大淋巴结及有关病变，必要时可做CT检查；②消化道造影或内镜检查，有助于消化道淋巴瘤及其他肿瘤的诊断。
淋巴结肿大的诊断流程见图7。
