2013年初级护师护理生理学辅导——肾功能检查（一）

   一、清除率的概念
　　清除率（clearance）是指两肾每分钟内能将多少毫升血浆中某物质完全清除的能力。这个被清除物质的血浆毫升数称为该物质的清除率。从上述概念可看出，在判断肾脏排除某物质的能力时，不是只看单位时间内从尿中排出了多少，而是要看所排出的物质是存在于多少毫升血浆中，即用这个血浆量作为判断结果。下表比较了甲乙两个人的肾功能状态。

　　从下表可知，虽然甲在一分钟内从尿中排出的量（1mg）比乙（0.4mg）多，但甲才完全清除了100ml血浆中的该物质，而乙则完全清除了125ml中血浆的该物质，故实际上是乙的肾排出该物质的能力强。测定清除率不仅可以了解肾功能，还可以用于了解肾小球的滤过率、肾血流量及推测肾小管重吸收功能。

　　计算清除率时，需是测量三个量，即每分钟尿量（V，ml/min）、血浆中某物质的浓度（P，mg/ml）和尿中该物质的浓度（U， mg/100ml）。

　　某物质的清除率计算：C=U×V÷P

　　（一）肾小球滤过率（GFR）的测定
　　可通过测定菊粉清除率和内生肌酐清除率的方法测定。

　　1.方法一：菊粉清除率 菊粉是从植物中提取的不带电荷的果糖聚合物（分子量5200），人体内无此物质，该物质无毒性、不参与任何化学反应。从静脉注入人体后，不与血浆蛋白结合，均匀分布于细胞外液中，在体内不被分解。从人体清除的方式为：只从肾小球滤过，不被肾小管重吸收或分泌。因此，菊粉清除率能正确反映肾小球的滤过机能，菊粉清除率可作为测定GFR功能的重要指标。

　　测定时须保持菊粉在血浆中的浓度，例如静脉注射定量的菊粉，使血浆中菊粉浓度保持在1mg/100ml，测定结果：尿量（V）为1ml/min， 尿中菊粉浓度（U）为125ml/min。代入公式，得菊粉清除率（C=U×V/ P）为125ml/min。所以GFR为125ml/min。与前述GFR一致。

　　2.方法二：内生肌酐清除率：由于维持血浆菊粉浓度比较难，临床上改用较为简便的内生肌酐清除率测定法来代表GFR。较为准确。 所为内生肌酐是指机体内组织代谢所产生的肌酐。在安静和普通劳动强度下，受试者的血浆内生肌酐浓度相对较恒定。通常测定24小时的内生肌酐清除率。

　　肌酐清除率=尿中肌酐浓度（mg/L）×24h尿量（L/24h ）÷血浆肌酐浓度（mg/L）

　　基本原理：肌酐可自由通过肾小球滤过，但在肾小管中几乎不被重吸收。少量可由近曲小管分泌（可以忽略不计）。我国成人的内生肌酐清除率约为128L/24h。

　　（二）肾血浆流量及滤过分数的测定
　　如果血浆中某物质在流经肾脏一次后可以完全被清除出血浆（即肾动脉中有一定的浓度，但在肾静脉中浓度接近于0），则该物质的清除率就可以代表肾血浆流量。碘锐特和对氨马尿酸（PAH）均符合上述要求。PAH对人体无害，不与血浆蛋白结合，不被红细胞吸附，且便于定量分析。因此可用其清除率测定肾血浆流量。

　　PAH清除率：当维持PAH钠盐在血浆中的浓度较低（1～3mg/100ml）时，流经肾脏一次后，肾静脉的浓度接近于0（实际上不是0，因为有约5%的血流是通过肾的非泌尿部分，例如肾被膜及肾盂等），其清除率为660ml/min， 这一数值代表供应泌尿部分的血浆流量，称为肾有效血浆流量（effective renal plasma flow，ERPF）或肾有效血流量。

　　滤过分数（filtration fraction，FF）：FF是指肾小球滤过率（GFR）占肾血浆流量的百分数。FF=GFR/ERPF×100%。可反映肾小球的活动功能。如测得菊粉清除率为125ml/min;PAH清除率为660ml/min，则FF=125/660X100=19%。在原发性高血压和心功能衰竭病人，FF升高；而在急性肾炎病人，FF下降。

   二、近曲小管重吸收功能的测定
　　1.肾糖阈
　　肾小管葡萄糖最大重吸收极限量（TmG）可反映近曲小管重吸收功能，但测定方法烦琐，多不采用。正常人尿糖阴性，当血糖超过肾糖阈（renal threshold for glucose），即8.9～10mmol/L（160～180mg/dl）时，可出现尿糖。如血糖正常、糖耐量试验正常而尿糖阳性，称为肾性糖尿，表示肾小管重吸收糖的功能减退。

　　2.尿中溶菌酶及β2微球蛋白测定
　　溶菌酶的分子量为14 000-17 000 d，β2微球蛋白分子量为11 800，二者均是小分子蛋白质，可经肾小球自由滤过，绝大部分在近曲小管重吸收，故尿中含量极微。正常人尿溶菌酶＜3ug/ml，尿β2微球蛋白＜0.2ug/ml。如血中含量正常，尿中含量增多，则可说明近曲小管重吸收功能受损。