(一)护理评估(★★★★)
1．健康史 ①了解病人有无外伤大出血病史；有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史；是否存在严重的局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。②病人以往身体状况如何，是否伴随糖尿病、严重低蛋白血症、恶病质及慢性肝肾功能疾病。
2．身体状况
(1)精神状态：是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。若神志清醒，说明循环血量已基本足够；如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明脑因缺血缺氧致脑功能发生障碍。
(2)血压生命体征：通常认为休克者脉搏细速、呼吸急促、收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg，表明休克存在；血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次／分或小于8次／分提示病情危重。
(3)体温：多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40oC以上或骤降至36oC以下，均提示病情危重。
(4)皮肤色泽和温度：大多休克病人皮肤和口唇黏膜有苍白、发绀、或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷；如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。
(5)尿量：可以反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。若尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量小于17ml／h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾衰竭；尿量大于30ml／h时，表明休克有所改善。
例题：
1．观察休克患者的组织灌流情况，下列哪项最为可靠
A．脉率
B．血压
C．呼吸
D．神志
E．尿量
答案：E
2.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正
A 20ml/h
B 30ml/h
C 40ml/h
D 50ml/h
答案：B
(6)其他：可出现酸中毒、电解质紊乱、器官功能不全及呕血、便血等广泛出血表现。
3．辅助检查
(1)实验室检查：①红细胞计数、血红蛋白和红细胞比积，可明确血液稀释或浓缩程
度。②动脉血气分析，可了解肺功能不全和酸碱平衡失调状况。③血尿素氮、尿比重、尿常规测定，可了解肾功能。④血清电解质如钾、钠、氯化物测定，可了解电解质紊乱情况。⑤如果怀疑有弥散性血管内凝血，可行血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量以3P试验。
(2)特殊检查：①CVP测定：反映右心房及胸腔上下腔静脉的压力，正常为5～10cmH20(0.49--0．98kPa)。结合其他资料可评估血容量、心功能和血管张力的综合状况。②肺动脉楔压测定：可了解肺循环、左心房和左心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的情况。正常值为6-15mmHg(0.8--2kPa)。③心电图监测。
(二)护理问题(★★★★)
1．体液不足 与有效循环血量锐减及微循环障碍有关。
2．气体交换受损 与肺微循环灌流不足：肺水肿、肺不张等变化有关。
3、有损伤的危险 与休克、脑血流灌流障碍、昏迷、躁动等有关。
4、潜在并发症：感染、多器官功能障碍综合征。
(三)护理措施(★★★★)1．一般护理
(1)体位：平卧位或中凹卧位(将上身、下肢各适当抬高10～30度)。
(2)吸氧：常规给氧、控制氧流量每分钟6L左右。待病情好转后，可间歇给氧。
(3)保持正常体温：休克病人体温下降、畏寒，可提高室温、加被保暖，不可用任何形式的局部体表加温。对高热者，须采用降温措施。
例题：
关于休克护理，下列哪项不妥?
A．平卧位
B．常规吸氧
C．给热水袋，保暖
D．观察每小时尿量
E．每15min测血压、脉搏1次
答案：C
2．扩容的护理
（1)快速输液护理：①迅速建立二路静脉输液，一路保证扩容，快速输液，另一路保证各种药物按时按量地滴入；②快速输液时应行CVP和BP监测(表3-2-2)，以保证心肺安全。
中心静脉压、血压与补液的关系
| 中心静脉血 | 血压 | 原 因 | 处理原则 |
| 低 | 低 | 血容量严重不足 | 充分补液 |
| 低 | 正常 | 血容量不足 | 适当补液 |
| 高 | 低 | 心功能不全或血容量相对过多 | 减慢或停止输液、给强心剂，纠正酸中毒，舒张血管 |
| 高 | 正常 | 容量血管过度收缩 | 舒张血管 |
| 正常 | 低 | 心功能不全或血容量不足 | 补液试验* |
补液试验，将25ml等渗盐水，于5～10min向静脉内滴入观察，如血压升高，中心静脉压仍正常，提示血容量不足，继续补液，如中心静脉升高，血压不变，提示心功能不全，停止补渡应用强心剂。
例题：
某休克病人进行扩容疗法快速输液时，监测得中心静脉压1．47kPa(15cmH20)，BPl0．7／8kPa(80／60mmHg)，应采取的措施是
A．大量输液加快速度
B．控制速度，减慢输液
C．减慢输液加用强心剂
D．暂停输液
E．用升压药
答案C
3．应用血管活性药物的护理 休克时，常用血管活性药物缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。
(1)常用的扩张血管药：多巴胺及抗胆碱药(山莨菪碱、东莨菪碱)等，这类药物必须在充分补足血容量的基础上才能使用，否则可使血压急剧下降。
例题：
休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是
A．纠正酸中毒
B．心功能正常
C．补足血容量
D．先用血管收缩药
E．与皮质激素同用
答案：C
(2)尽量不用血管收缩剂：常用药物有去甲肾上腺素、间羟胺等，但对神经性和过敏性休克病人则首先采用血管收缩药，使血管床恢复正常。
(3)使用血管活性药物：应从小量开始，注意控制输入速度。禁忌缩血管药(尤其是去甲肾上腺素)外渗到皮下，否则造成组织坏死。每l5～30min测T、P、R、BP一次，并详细记录。
4．维持心、肺、肾等重要脏器功能。
5．尽早消除休克的致病因素。
