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保险基础之理赔审核时需要注意什么

2011-06-27 
被保险人在发生保险事故时的职业分类是否与投保时相同,危险性是否增大,新的职业分类是否在保险范围之外
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一般来说,理赔审核要注意以下几点: 
  1、对保险金给付申请书应意外事故经过的说明,包括事故原因、时间、地点、经过等,如经交警等部门处理,应提供相关的处理资料; 
  2、被保险人在发生保险事故时的职业分类是否与投保时相同,危险性是否增大,新的职业分类是否在保险范围之外; 
  3、是否有故意行为、犯罪行为、酒后驾车等除外责任清醒; 
  4、防范常见的道德风险,包括:被保险人自杀、自残、受益人故意谋害被保险人等。 
  应重点注意以下可疑迹象: 
  1、保险金额太高,与投保人、被保险人的个人情况不相称; 
  2、投保人、被保险人或者受益人严重负债; 
  3、故意隐瞒健康问题或从事危险职业的情况; 
  4、误填被保险人年龄达到一定幅度; 
  5、保单尚未签发或签发不久就来索赔; 
  6、被保险人死因存在疑点,或在国外旅行时不明原因死亡。 
  根据出险情况不同,理赔审核的重点也有所区别,具体说: 
  (1)一年期疾病死亡给付申请,应注意: 
  被保险人如果在投保后短期内因疾病死亡,应注意是否带病投保或者有其他不如实告知情形; 
  被保险人在国外死亡,应出具所在国使领馆确认的有效书面死亡证明材料; 
  团体投保的应确认被保险人是否符合投保条件、是否在投保名单中; 
  以死亡为给付条件的保险合同,必须有被保险人书面同意并认可保险金额(父母为未成年子女投保除外) 
  (2)极短期意外伤害死亡申请给付保险金,应注意: 
  及时查勘,确定事故发生前被保险人是否持有保单、死者是否被保险人、事故是否发生在保险期限内。
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