2011年度内科主治医师辅导：淀粉样变性概述

淀粉样变性概述：病因学，病理生理学和分类，症状和体征，诊断，预后，治疗。
本症为大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）在组织而损伤正常的组织功能。
病因学，病理生理学和分类
淀粉样的产物和它在组织中沉积的原因尚不清楚，在不同的淀粉样变性生化类型中，病因学机制可能会不同，例如，继发性淀粉样变性为蛋白前体的代谢障碍（急性期反应物血浆淀粉样A），而遗传性的淀粉样变性会出现不同的蛋白，在原发性淀粉样变性中，骨髓细胞的单克隆群会产生能形成淀粉样变性的片段或整个长链，在光学显微镜下，淀粉样是同源性，高亲和性，在固定的组织中和刚果红染料有亲和的物质，在电子显微镜下，它由100？（10nm）线型无支纤维组成，在X线衍射下，它是交叉的β线。
根据生化分型，淀粉样变性可分为三种主要类型和几种非常见形式，Ⅰ型N-段序列和免疫球蛋白轻链的部分区域同源称为AL，存在于原发性淀粉样变性中，亦和多发性骨髓瘤的淀粉样变性有关。Ⅱ型和称为AA蛋白的非免疫性球蛋白有相同的N-末端序列，存在于继发性淀粉样变性病人中。Ⅲ型和家族性淀粉样多发神经病有关，通常为转甲状腺蛋白（前清蛋白）的单个氨基酸置换产物。另外的遗传性淀粉样变性在一些家族中由突变的凝浊溶素组成。在另外的家族中由突变的载脂蛋白A-I组成。在遗传性脑动脉淀粉样变性中由其他突变蛋白组成。在和慢性血透有关的淀粉样变性中，淀粉样蛋白由B2微球蛋白组成，和皮肤老化及内分泌器官有关的淀粉样变性代表淀粉样变性的其他形式。在老年痴呆症中发现有组织病理损伤作用的淀粉样物质由β-蛋白构成。对不同形式的化学分析会出现更多的精确分类。一种称为AP（或血清AP）的特殊蛋白和淀粉样变性的所有形式有关，是诊断试验的基础。
现已普遍认识到三种主要的系统性临床形式，当淀粉样变性和疾病无关时被称为原发性或突发性（AL形），当和慢性疾病有关时被称为继发性，获得性或反应性，这或为感染性（结核，支气管扩张，骨髓炎，麻风）或为炎性（类风湿性关节炎，肉芽回肠炎），淀粉样变性亦和多发性骨髓瘤，霍奇金病（AA），其他肿瘤及家族性地中海热有关。以家族形式出现的Ⅲ型和其他疾病无关。
在原发性淀粉样变性，心，肺，皮肤，舌，甲状腺和肠道常受累，在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿块，实质性器官（肝，脾，肾）和心血管系统，特别是心脏常受累。
继发性淀粉样变性显示脾，肝，肾，肾上腺和淋巴结受累，尽管少有心脏受累的临床体征，但心血管系统常广泛受累，肾脏常有扩大，肝脾常肿大，质地变硬，呈橡皮样。由于正常的脾小体被白色的淀粉样变性所取代，脾增大，呈半透明状蜡样，称为"西米"脾。
遗传性淀粉样变性以周围感觉和运动神经（常是自主神经）和心血管及肾脏淀粉样变性为特征。常存在腕管综合征和玻璃体不正常。
和某些恶性疾病（如多发性骨髓瘤）有关的淀粉样变性与特发性的淀粉样变性分布一样；和另外一些恶性疾病有关的淀粉样病变（如甲状腺髓样瘤）仅和肿瘤或它的转移有关。成年期发作的糖尿病常在胰腺中发现有淀粉样变性。
症状和体征
症状和体征是非特异性的，由所受累的器官和系统所决定，常被原发疾病所掩盖，而原发疾病在淀粉样变性疑及前已致命，肾脏系统是表现最强烈的，早期仅有轻度的蛋白尿，可发展至全身水肿，低蛋白血症和大量的蛋白尿。
肝淀粉样变性有肝肿大但少有黄疸，有严重肝肿大（肝重量>7kg）。尽管磺溴酞钠排出增加（很少呈持久性）及碱性磷酸酶增加，肝功能常正常，偶有门脉高压存在，出现食管静脉曲张和腹水。皮损引起蜡状或半透明改变。小血管淀粉样变性引起紫癜。
心脏受累很常见，出现心脏扩大，难治性心衰及常见的心律失常。在几个有血缘的家系中发现心房停搏。
GI淀粉样变性会引起食管动力异常，胃张力弛缓，大，小肠蠕动异常，吸收不良，出血或假性梗阻。舌肥大常见于原发性或骨髓瘤相关的淀粉样变性。
质地较硬，对称性，非触痛的如甲状腺桥本病或里德尔甲状腺病的甲状腺因甲状腺的淀粉样变性所致，在多发性骨髓瘤的罕见病例中，淀粉样变关节病和类风湿关节病相似，少有临床表现的周围性神经病并多有在家族性淀粉样变性及原发性或与骨髓瘤相关的淀粉样变性中常见。累及肺的淀粉样变性（多为AL淀粉样变性）以局限肺结节，气管支气管损伤或广泛的肺泡沉积为特征。
诊断
根据上述描述的症状，体征可以对淀粉样变性进行初诊，只有依靠活检才能确诊，皮下腹脂肪垫抽吸术和直肠粘膜活检是最常用的筛查方法，其他有用的活检部位是牙龈，皮肤，神经，肾和肝脏。用刚果红染色的组织在可极化显微镜下可观察到淀粉样变性的绿色双折射特征。用同位素标记血清AP的闪烁试验可以确诊淀粉样变性。
预后
继发性淀粉样变性的预后取决于原发疾病的治疗是否成功，所有类型的肾淀粉样变性预后皆较差，但如加强对症治疗（如治疗肾盂肾炎），病人会保持相对稳定，透析和肾移植会进一步改善预后。和多发性骨髓瘤相关的淀粉样变性预后最差，常在1岁内死亡。局限性淀粉样肿块可被切除不再复发，心肌淀粉样变性是死亡的最常见原因，主要因心律失常或难治性心衰而死亡。家族性淀粉样变性的预后因家系而异。
治疗
治疗首先是针对原发病而防止淀粉样变性产生，淀粉样变性本身是对症治疗，肾淀粉样变性的病人可进行肾移植，存活期较其他肾病长，但早期的死亡率较高，淀粉样变性最终会在供体肾内复发，但有些移植者可存活10年。原发性淀粉样变性的常用治疗计划包括强的松/美法仑或强的松/美法仑/秋水仙，正在进行临床试验以比较这些治疗计划。干细胞移植计划尚有争议。洋地黄可用于淀粉样心脏病可能出现心律失常的病人中，但需谨慎使用。心脏移植已取得成功，需严格选择病人。秋水仙用于防止家族性地中海热病人的急性发作，且显示经治疗后无新的淀粉样物质出现，淀粉样变性呈下降趋势。应用转变的转甲状腺素，肝移植切除突变蛋白的合成部位对遗传性淀粉样变性进行治疗已取得很好的疗效。