读书人职业资格频道职业资格考试专业网站 http://www.reader8.com/exam/zige/ 一、申请要求 （一）、申请人：申请人是对保险金具有请求权的人，如：受益人、被保险人、法定监护人。人身保险死亡案件应由保险合同约定的受益人
读书人职业资格频道 职业资格考试专业网站 http://www.reader8.com/exam/zige/
一、申请要求
（一）、申请人：申请人是对保险金具有请求权的人，如：受益人、被保险人、法定监护人。人身保险死亡案件应由保险合同约定的受益人提出申请，没有指定受益人时，则由继承人作为申请人提出申请。如受益人或继承人系无行为能力人，则由其法定监护人提出申请。以上申请人也可通过委托代理人提出申请，委托代理人须出具申请人的授权委托书及身份证明。
人身保险伤残案件或医疗费用保险、重大疾病保险、住院补贴保险的受益人为被保险人本人，应由被保险人本人提出申请；被保险人系无民事行为能力人，则由其法定监护人提出申请。以上申请人也可通过委托代理人提出申请，委托代理人须出具申请人的授权委托书及身份证明。
（二）、投保人、受益人、被保险人、法定监护人或委托代理人等在保险事故发生后应立即通过电话（95500）、传真、信函等形式向保险公司报案，报案内容应包括：保险单号、被保险人姓名、出险时间、地点、原因、经过、结果、联系方式、联系人等信息，最长时限不得超过条款规定的时限，否则，因延迟报案所增加的查勘费用由保户承担。死亡案件必须在尸体火化前报案。
（三）、索赔时效
人寿保险以外的人身保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭；人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭；
二、索赔须知
（一）、必备要件
1、保单合同正本
2、理赔申请书：按照格式内容详细填写。
3、被保险人的身份证明或户籍证明；
4、如被保险人、投保人、监护人、继承人或受益人委托他人申领保险金，须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料.
5、委托保险公司向出具证明的单位核实保险事故的授权委托书。
6、如个人理赔款需要采用划帐方式领取，需提供个人委托保险公司划帐的授权书、个人工商银行活期存折复印件（划转身故保险金的存折开户人必须是受益人、划转未成年人理赔款的存折开户人为投保人、划转其余理赔款的存折开户人均应为被保险人本人）；如单位理赔款需要采用转帐方式领取的，需提供单位委托转帐授权书、开户行名称、开户名称和开户银行帐号.
（二）、因所投保险的责任不同，需要的理赔材料也有相应区别，故除了提供以上必备材料外，还需根据不同的保险责任提供其他材料，具体情况如下：
A、身故理赔：
1、疾病身故责任受益人所需材料：
如被保险人死亡地点在医院，则需出具公司指定或认可的公立医疗机构的医学死亡诊断证明书（详见附件）；如被保险人死亡地点在家中等非医疗机构时，则需由公安、司法部门出具死亡证明书（需要注明死亡时间、地点、原因，并加盖出具证明单位的公章）；被保险人在国外死亡，应出具我国驻被保险人出险国领馆确认或认证的出险国的有效书面死亡证明及其他相关材料。
（1）如进行尸体检验的，则需提供尸检单位出具的尸体检验报告书；
（2）公安部门出具的户籍注销证明及殡葬部门出具的火化证明；
（3）受益人的身份证明（详见受益人的相关规定）；
2、意外伤害身故责任所需材料：
（1）、所有以上疾病身故所需材料；
（2）、提供由公安、交通、工伤或司法等部门出具的确认意外保险事故时间、性质、原因、伤害程度等有关的证明资料。如由公安部门出具的道路交通事故责任认定书和赔偿调解书或刑事（治安）案件证明书、由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料、由消防部门出具的火灾原因的材料等；
（3）、若是被保险人本人驾驶机动交通工具发生车祸，需提供其机动车驾驶执照和所驾驶机动车的行驶证。
3、自杀：保险中将保单生效两年后自杀导致的身故视同为疾病身故；
4、宣告死亡：需提供法院出具的宣告死亡判决书。因意外事故下落不明而被宣告死亡的，按意外身故处理；因非意外事故下落不明而被宣告死亡的，按疾病身故处理；死亡日期以法院的宣告死亡日期为准。
5、受益人：
（1）指定受益人：
①如指定受益人在被保险人身故时仍生存，则只需提供指定受益人的身份证明；如指定受益人人数为两人（含）以上，且其中有人在被保险人身故前已经死亡的，其他受益人申请理赔时需提供死亡受益人的身故证明。
②如指定受益人先于被保险人死亡，或指定受益人依法丧失受益权，或指定受益人放弃受益权，且没有其他受益人的，则将被保险人的身故保险金作为其遗产处理，这时需要被保险人的继承人提供以上所需的身故材料和继承人的身份证明，以及继承人与被保险人之间的关系证明；如遇到其他有关遗产的问题参照《中华人民共和国继承法》的有关规定执行。
（2）未指定受益人或指定不明确：被保险人的身故保险金按照遗产处理，所需材料和处理原则同上。所谓指定不明确是指在受益人栏目中填写内容为：法定、法定继承人、配偶、丈夫、妻子、子女等不确定人群词汇的情况。
（3）共同灾难：在同一事故中发生多人死亡或伤残，死亡者之间存在保险金受益关系时，需提供共同灾难发生后确定死亡者时间的资料，以明确被保险人与死亡保险金受益人谁先死亡，进而确定死亡保险金的享有者。理赔给付原则为：
①在死亡事件中，如被保险人先于受益人死亡，则死亡保险金作为受益人的遗产，由受益人的法定继承人享有；
②在死亡事件中，如受益人先于被保险人死亡，则死亡保险金作为被保险人的遗产，由被保险人的法定继承人享有；
③在死亡事件中，无法确定被保险人与受益人的死亡顺序时，推定受益人先于被保险人死亡，保险金作为被保险人遗产，由被保险人的法定继承人享有；
④保险金按照遗产处理时的理赔给付原则参照《中华人民共和国继承法》的有关规定执行。
B、残疾理赔
1、残疾：指永久丧失全部或部分劳力和身体器官机能。暂时丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能，不被认为是残疾。残疾包括两种情况：一是身体组织、器官的永久丧失，如肢体离断又不能再植等；二是身体器官机能的永久丧失，如运动障碍、视觉听觉丧失等。
不同保险合同由于签订当时的保险监管部门的有关规定或保险公司制定合同的精算基础不同，而使用的伤残标准也不完全相同，因此，被保险人在申请伤残理赔时应要求理赔人员在定残中，必须按照合同中所载明的伤残标准进行定残，否则，按其他伤残标准作出的鉴定结论均无效。
2、残疾（后遗障碍）的评价：被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司和被保险人共同认可的鉴定机构进行鉴定，北京市本公司认可的伤残鉴定机构为：公安局、检察院、法院等部门市级以上的法医鉴定机构。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起180天内治疗仍未结束，按第180天的身体情况进行鉴定。
3、意外伤害事故导致的残疾理赔所需材料：
（1）意外伤害事故证明（内容同意外身故）.
（2）若是被保险人本人驾驶机动交通工具发生车祸，需提供其机动车驾驶执照和所驾驶机动车的行驶证。
（3）本公司认可的鉴定机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书。
4、疾病导致残疾理赔所需材料：
（1）保险公司认可的医院或公安、司法部门出具的被保险人身体残疾程度鉴定书。
（2）保险公司认可医院出具的医疗诊断证明书。
注：被保险人发生保险事故后，保险公司的核赔人员进行初步鉴定，如被保险人对初步鉴定结论认可，则可以不通过第三方进行鉴定；如被保险人对初步鉴定结论不认可，则必须通过双方认可的第三方进行鉴定，保险公司将依据鉴定结论处理。
C、重大疾病保险理赔所需材料：
本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、心肌酶检验报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项检查报告。
D、医疗费用保险理赔所需材料：
1、住院医疗保险
（1）保险公司指定或认可医院出具的出院诊断证明或出院小结；
（2）保险公司指定或认可医院出具的住院费用收据、住院费用清单和住院费用明细单等资料的原始件；
（3）在保险公司指定或认可医院住院期间，因病情需要而转院的，需出具转院证明。
2、意外伤害医疗保险：
（1）、因意外伤害事故导致被保险人住院治疗：
①意外伤害事故证明（内容同意外身故）；
②住院医疗保险理赔需要的所有资料。
（2）意外伤害事故导致被保险人在门急诊的治疗费用
①意外伤害事故证明（内容同意外身故）；
②保险公司指定或认可医院出具的医疗诊断证明、门诊病历；
③保险公司指定或认可医院出具的门急诊医疗费用收据原始件、用药处方、相关的检查化验报告单等医学证明材料。
3、住院补贴保险：
（1）保险公司指定或认可医院出具的出院诊断证明或出院小结原始件或复印件；
（2）保险公司指定或认可医院出具的住院费用收据、住院费用清单和住院费用明细单原始件或复印件；
（3）在保险公司指定或认可医院住院期间因病情需要而转院的，需出具转院证明原始件或复印件
（4）被保险人如要将原始件拿走，则保险公司在验原始件后留存复印件。
4、疾病门急诊保险
（1）保险公司指定或认可医院出具的医疗诊断证明、门诊病历；
（2）保险公司指定或认可医院出具的门急诊医疗费用收据、用药处方、相关的检查化验报告单等医学证明材料原始件。
E、不记名团体保险
用人单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明或出险当月的单位工资表；其余材料根据相应责任提供有关资料。
F、旅游险：
1、疾病身故、意外伤害身故、医疗费用责任均按以上相应的内容提供资料。
2、医疗补充保障责任中的其他相关费用：
（1）交通费：为抢救生命而发生的救护车辆及医院转诊过程中用车费用的原始收据；
（2）误工费：不需要提供证明，保险公司按照保险单所载的医疗补充保险金额*0.5%/天的标准和被保险人的实际住院天数给付误工费。
（3）近亲属探望交通费、食宿费：被保险人连续住院3天（不含3天）以上或死亡，其一名随行或一名前往探望的亲友的额外食宿费和交通费的原始收据，但食宿费每天不超过人民币200元，交通应乘坐公共交通工具；
（4）随行未成年人或长者的送返费用：被保险人连续住院3天（不含3天）以上或死亡，其随行未成年人或长者因无法照料确需送返原居住地而发生的交通费用的原始收据，具体标准同第三项。
（5）旅行社人员和医护人员前往处理的食宿、交通费用：被保险人重伤或身故，2名旅行社人员（境内）或1名旅行社人员（境外）和1名医护人员（境外视被保险人受伤的具体情况决定是否前往）的食宿、交通费用的原始收据，具体标准同第三项。
（6）行程延迟需支出的合理切必要的费用：因发生保险事故导致原有行程被迫延迟而需支出的额外的食宿、交通费用的原始收据，具体标准同第三项？
相关推荐：
保险从业资格考试理赔案例：重大疾病险
保险从业资格考试理赔案例：少儿险
保险从业资格考试理赔案例：团体意外险
辅导推荐：
读书人保险从业考试在线测试
读书人保险从业考试论坛交流
来源：读书人-保险从业考试
