2009年医师考试 水杨酸类中毒应该如何治疗？

2009年临床执业医师考试 水杨酸类中毒应该如何治疗？
治疗原则是：①迅速排除毒物；②维持酸碱平衡和碳水化合物的正常代谢。故需分析病儿可能存在的混合性水、电解质紊乱，即呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒各自存在的程度，年长儿以前者为主，婴幼儿则以后者为主，治疗方法如下：

1、对早期和疑似病例的治疗：必须立即探咽导吐或用吐根糖浆催吐，并进行洗胃。通入胃管后，先吸取胃内容物供化验用（亦可用呕吐物化验），然后用清水或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。同时配制类似于细胞外液成分的溶液作洗胃液（此液以生理盐水800ml，5％碳酸氢钠溶液50ml和5％葡萄糖溶液150ml配成1000ml；其中Na＋150，Cl-120，HCO-330mmol/L）反复清洗胃内容物。然后酌服泻剂，并作高位洗肠。同时迅速进行静脉输液，开始可用生理盐水及10％葡萄糖溶液各半，静脉滴注，以后根据病情进展情况，采取相应处理。

2、对中毒显著病例的治疗：洗胃后，如有条件，先取血液测定水杨酸盐浓度，钠、钾、氯、二氧化碳总量（或结合力）、pH等数值。取血后立即输液。在输液过程中，应每30分钟测定尿量及尿pH一次，必要时对上述血液生化检查，酌情重复，作为下一步治疗的参考。输液可采取比等张稍低的含钠溶液（2/3～4/5张）。此液的阴离子组成，视酸碱紊乱的性质而定。如病人的血pH值估计为酸性或正常，可采取上述用于洗胃溶液的成分；但如为碱性，则所用溶液的阴离子应全为Cl-，即只用生理盐水，不加入任何碱性钠盐。纠正由于呕吐等损失的液量，婴幼儿一般为20～50ml/kg，相当于各年龄400～1000ml/m2，于2～5小时内滴完。若血钠过高或过低，可分别将溶液的含钠浓度降低或提高，以使血钠尽快恢复正常。有末梢循环衰竭表现者，最好能输全血或血浆5～10ml/kg（约200ml/m2）。排尿后，输液中应即加入钾盐，浓度30～40mmol/L（30～40）mEq/L（相当于氯化钾液0.22％～0.3％），钾用量每日2～3mmol/kg（2～3mEq/kg）。所用溶液应含足量葡萄糖，以治疗酮中毒。以后，继续用一般维持液点滴，但由于水杨酸盐可增加基础代谢率，故维持液用量要比一般输液时多些，婴儿按每日120～150ml/kg计算，相当于各年龄每日2400～3000ml/m2.在用维持液阶段，如病儿仍有呼吸深长、出汗、持续发热、呕吐等，还须酌情增加液量。在治疗过程中，应注意病儿有足够尿量（每日1000ml/m2或更多些），以利水杨酸盐尽快排出。并注意控制血pH在7.5左右及液体出入量相对地平衡。

3、对酸碱紊乱的治疗：患混合性酸碱紊乱伴有血pH下降的病人，无须急于用大量碱性液纠正酸中毒，因只顾用大量碱性液以提高血二氧化碳含量和碱化尿液而不考虑全身酸碱紊乱的性质，往往引起碱中毒。对严重酸中毒病人，当血pH低于7.15时，可于纠正脱水后静脉点滴一些碳酸氢钠液，婴幼儿用量每次为5％碳酸氢钠液6ml/kg（年长儿和成人则为4ml/kg），能提高血浆CO2总量5mm01/L（5mEq/L）。需要时，根据病儿情况（最好有血pH或二氧化碳含量作指标）再用一次上述半量或全量。由于在急性恢复期，二氧化碳结合力往往仍低于正常，故如把二氧化碳结合力提的过高，例如提到正常水平22～27mmol/L（22～27mEq/L），则血pH反变为碱性。若将二氧化碳结合力保持在较低水平，例如15～20mmol/L（15～20mEq/L），这样pH将比较容易地恢复到正常。对大多数以呼吸性碱中毒为主的病人，无须采取特殊措施治疗呼吸性碱中毒。开始时，此种病人的血pH很少超过7.55，如此时滥用碳酸氢钠治疗，必将加重碱中毒，诱发手足搐搦或惊厥。因此，采取上述的以生理盐水和葡萄糖液为主的输液方案便可，切忌再用任何碱性液；但要注意及时补充钾盐，因此时由肾排钾很多。若出现手足搐搦，可由静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。

水杨酸几乎都是由尿排出，碱性尿时排泄快3倍，故在治疗过程中，应每半小时查尿pH一次，需保持尿为碱性。近年来有用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺使尿变为碱性，既有利于水杨酸盐的排出，又可降低血中HCO-3的浓度，对防治呼吸性碱中毒有一定疗效，其剂量为5mg/kg，皮下注射或肌注，在24小时内可重复2～3次，（每次间隔5小时以上）；但易引起代谢性酸中毒而加重病情，故应与碳酸氢钠合并应用，并注意补钾；如尿已为碱性，则可减少乙酰唑胺剂量，保持其在血中的较低浓度。

本类药物中毒时，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在，但以哪种紊乱为主，每个病儿常不相同，而且在一个病儿身上还可以前后转化，因而在病理生理上各个时期可以不同。最准确的方法是查血pH值；但这一检查非一般单位所能做到，因此有必要提出一些其他资料以帮助诊断。表40-5所列各项可供参考，应用时必须全面考虑，作出结论
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表40-5 水杨酸类药物中毒时酸、碱中毒的各种表现

4、其他治疗措施：对严重中毒病儿可采用换血、血液或腹膜透析等方法以排出血内水杨酸盐。肾功能良好的年长儿童也可考虑应用强迫碱性利尿方法，但须密切观察，防止发生心力衰竭、肺水肿、缺钾及碱中毒等。发生肺水肿时，可用甘露醇、速尿等脱水剂，必要时吸氧和应用氨茶碱、速效洋地黄等药物。当有过度换气现象时，可以用纸袋罩在病儿口鼻上，使其吸回部分呼出的CO2以改善碱中毒症状；在用人工呼吸器时，要严格控制CO2结合力值，此值如由开始的过高而下降过速，可诱发严重的心律失常。出血时用维生素K和C，并输新鲜血液。体温持续过高时，应用冷敷。有过敏症状时，酌用肾上腺皮质激素；有喉头水肿时，应用肾上腺素，必要时做气管切开。同时应用适当抗生素防止继发感染。勿用吗啡类药物，慎用巴比妥类及水合氯醛等，因可加重水杨酸类对中枢的阻抑作用。