格表式中医护理记录临床效果分析
执业护士辅导精华。
随着住院病人猛增，住院时间缩短，周转加速，科室合同护士增多，护理记录突显问题，护士压力大，超符合工作，心身健康、医疗安全受到威胁。我院护理部经临床调研，根据传统护理记录检查中存在的问题，为提高护理记录的客观性、完整性、科学性，方便临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率 ， 我院 依照中医药管理局的中医护理记录规范，对护理记录的要求，自行设计了一套中医护理表格，包括一般患者首次记录和出院记录，术前护理记录，术后护理记录[1]。我科于2007年9月按护理要求将表格式护理记录单应用于临床，结果显示：操作简便、省时省力，深受临床护士的欢迎。
1、资料与方法
1.1一般资料 以妇科为例全科临床护士1 4 人，开放床位57张，使用床位60—70张，随着腹腔镜宫腔镜手术的增多，月周转 140 —1 60 人次，按护理记录的要求与质控标准，分为首次记录、病情变化记录、重要的护理操作记录，术前记录，术日记录，术后记录出院记录，无病情变化3—5天记。对同一种记录进行传统式与表格式记录进行计时记录，进行比较。
2、 结果
两种护理记录比较：
记录方法 记录内容 首次 ( 分） 术前（分） 术日（分） 出院（分）
传统记录 全部手写 繁 琐 2—2.5 2—3 3—3.5 1.5—2
表格式记录 选项、填空 简便 0.5—1 0.5—1 0.5—1 1—1.5
表格式记录与传统记录的区别：传统记录全部手写，表格式记录将规范中的不变部分和可变部分分别以表格形式列出，护士只需填空、选项便可完成，对表格中没有的部分可文字记录。表格式中医护理记录单共有三部分组成， 分为首次记录、出院记录，手术病人另加围手术期记。
3、实施效果
表格式中医护理记录实施中显示了确定的优点，如首次记录可当即完成，出院指导可提前1—3天完成并患者及家属签字，避免了出院记录不对人的现象。围手术期记录可随不同时间不同的内容随时完成， 缩短了护理 记录 书写时间， 避免了补记或下班后回顾性记录现象。 格表式中医护理记录临床 实施 可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来。护士只需对患者四诊后选项填空生就可完成护理记录。以往1份护理记录手工书写往往需要3—5 min才能完成，应用记录表格后1份记录0.5—1 min 即可完成，节约了书写护理时间，护士有更多的时间参与护理工作，服务于病人。
3、 讨论
表格式护理记录 可缓解目前因中医护理资源不足给护理记录带来的诸多问题，如新聘护士年轻且刚出校门，又是西医护校毕业，基础理论不扎实，临床又无经验，对于中医更是模糊不清，工作起来无处着手；改变了传统记录 体现 中医护理特色，通过四诊获取临床有关资料后，进行归纳、分析、整理，再根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同，分别书写入院记录、围手术期记录、过程记录及出院记录的缺陷 问题 ；解决了因护士缺编问题，人力不足，不能及时地将护理活动完整地记录下来及事后补写，每天总是写不完，甚至加班加点，对病人观察、有效沟通护理上的缺陷问题。从根本上解决了护理记录的真实性、准确性、及时性、可靠性等问题。 体现以人为本，以患者为关注焦点的服务理念。缓解护理工作压力，把护士还给病人，提高工作效益，
通过护理记录的改进，加强了医护信息的沟通，增强了护理人员的法制观念，使护理人员掌握了中医护理的理论基础，解决了护理人员对护理记录的心理负担，提高了护士的观察、沟通和理论与实践相结合的能力，提高了护理质量和护理人员的自我保护意识，深受欢迎，体现了人性化管理，更具推广价值。
