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兹有 同志，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 ，系农业(或者城镇)居民户。
该同志母亲 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。
该同志父亲亲 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。
该同志配偶 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。
该同志子女 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。
特此证明!
派出所盖章
年 月 日
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