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行政复议申请书

2014-06-17 
国家食品药品监督管理局行政复议法律文书&mdash&mdash行政复议申请书 申请人:(姓名) 性别 出生年月 身份

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国家食品药品监督管理局行政复议法律文书——

行政复议申请书

申请人:(姓名) 性别 出生年月

身份证(其他有效证件)号码 工作单位

住所(联系地址) 邮政编码 电话

法人或者其他组织(名称)

住所(联系地址) 邮政编码 电话

法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务

代理人:(姓名) 电话

被申请人:(名称)

申请人不服被申请人(写明具体行政行为),现申请行政复议。

行政复议请求: 。

事实和理由: 。

此致

国家食品药品监督管理局

附件:1.申请书副本 份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料 份

4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件

申请人: (签名或者盖章)

年 月 日

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