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上诉人:______________________
被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人,刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人):
_______________上诉人因_________一案,不服_________人民法院_______年______月_____日( )字第_____号刑事判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:___________________________________________________事实和理由:_________________________________________________
此致
__________人民法院
上诉人:
代书人:
年 月 日
附:本上诉状副本________份
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