当今职业病医疗费管理模式的调研报告

2013-04-19

　　2012年，随着我市老工伤人员医疗费用的纳入，享受工伤保险待遇人数迅速增加，尤其是享受职业病医疗费的人数更为明显。据统计，仅2012年4月，享受工伤保险待遇的就有2017人次，其中职业病1027人次，占享受工伤保险待遇总人次的50.9%。工作量的不断攀升，给待遇审核支付带来了很大的压力。因此，改进职业病医疗费管理模式，提升工伤保险经办水平和工作效能，是当务之急。

　　一、基本情况

　　1、职业病医疗费管理模式

　　目前，我市职业病医疗费结算采取两种形式：一是与协议医疗机构直接结算医疗费;二是由用人单位申报医疗费。中心通过入院审批、治疗期间监督和费用审核等形式对职业病人员就医进行管理。对发生的职业病医疗费按实际发生的费用进行结算，实报实销。

　　2、职业病人员就医分布和就诊情况

　　(1)发生职业病医疗费人数占享受工伤保险待遇人数比重较大。2012年4月，享受职业病医疗费人数已占享受工伤保险待遇(定期待遇除外)总人数的51%。

　　(2)职业病人员就医分布情况：目前，我市职业病人员就医主要集中在金山医院。

　　(3)职业病就医人数大幅增加。2012年1至4月份职业病就医人数与去年同期相比增长已达51.6%。

　　1、职业病医疗费

　　(1)职业病医疗费增长较快。2012年4月，职业病医疗费已达73.99万元，与去年同期相比增长75.1%。

　　(3)职业病住院人均费用上涨明显。2012年4月职业病住院人均费用与去年同期相比增长24.7%。上涨的原因主要为:(a)医院病区改造，床位费提高;(b)物价上涨等因素。

　　二、存在问题

　　现有职业病医疗费管理模式主要存在三个方面问题：

　　1、职业病住院治疗审批难度大、矛盾多。

　　职业病人员住院不仅可以享受职业病医疗待遇，用人单位还需支付工资、住院伙食补助等待遇，因此职业病人员想方设法要求住院治疗。由于协议医疗机构推卸责任，回避矛盾，降低入、出院标准，对职业病人员住院要求往往开绿灯，轻易满足，造成住院审批时矛盾尖锐。

　　2、费用审核模式不能适应新形势发展。

　　随着老工伤人员待遇逐步纳入工伤保险基金支付，职业病人数迅速增加。2012年4月，享受职业病医疗费人次为1027人，占享受工伤保险待遇总人次的50.9%，与去年同期相比增长103.0%。目前，职业病医疗费审核模式是根据用人单位或协议医疗机构申报的治疗资料逐条进行审核，花费了大量的人力和时间。随着工伤保险政策的不断完善，老工伤人员的纳入，职业病治疗人数也逐步增加，现有的费用审核模式已不能适应职业病治疗人数大量增加的新形势，急需寻找一种高效、便捷的费用审核新模式。

　　3、缺乏费用上涨约束机制。

　　目前，职业病医疗费采取的是先治疗后按实给付的方式，对协议医疗机构、用人单位和职业病人员都缺乏有效的约束机制。以2012年4月为例，职业病费用为73.99万元，门诊人均费用262.79元，住院人均费用4351.77元，与去年同期相比，职业病费用上涨75.1%，门诊人均费用基本持平，住院人均费用上涨24.7%。

　　三、调整建议

　　针对这一情况，我们分别向北京市和无锡市就他们的职业病医疗费情况进行了了解。据介绍，他们以前也存在过度治疗和违规现象(如：大剂量开药、降低入院标准和出院标准,甚至空挂床等)。后来，通过采取费用包干定额结算的方式，即按照职业病人员构成情况，与协议医疗机构按年签订费用包干协议，通过对协议医疗机构服务质量考核和费用抽审的方式进行日常管理，使不合理的费用得到了有效控制，同时也提高了经办机构的满意度。

　　借鉴外地的成功经验并结合我市实际情况，建议对我市职业病医疗费的管理模式做以下改进：

　　1、简化流程，提高约束力。职业病人员凭“劳动保障卡”直接在协议医疗机构刷卡就医。是否需要门诊或住院治疗由协议医疗机构把关。同时，强化用人单位、职业病人员和协议医疗机构的自我约束力，尤其是协议医疗机构对医疗费使用的自我约束力。

　　2、改变结算方式，实行总额包干。对职业病医疗费实行总量包干，定额结算，将医疗机构的责任与利益紧密结合在一起，充分调动他们的积极性，在定额范围内医疗机构可自行调节。定额标准由我中心和协议医疗机构根据历年职业病医疗费情况和我市职业病构成情况，确定各类职业病医疗费的定额标准，制定规范的结算方法。

　　3、建立监督考核机制。在实行定额结算的同时，加大对协议医疗机构监督考核力度，适时对治疗情况进行检查，规范职业病治疗过程。同时，通过向用人单位和职业病人员发放调查问卷等形式，对医疗服务情况进行考核，并将考核结果与费用结算直接挂钩，以促进协议医疗机构不断地加强自身建设，提高服务质量。