国家食品药品监督管理局行政复议法律文书——
行政复议申请书
申请人：(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
法人或者其他组织(名称)
住所(联系地址) 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务
代理人：(姓名) 电话
被申请人：(名称)
申请人不服被申请人(写明具体行政行为)，现申请行政复议。
行政复议请求： 。
事实和理由： 。
此致
国家食品药品监督管理局
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件
申请人： (签名或者盖章)
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