××××人民法院刑事裁定书(减、免罚金用)
(××××)×刑×字第××号
罪犯……(写明姓名和案由)一案，已经本院审理终结，于××××年××月××日作出(××××)×刑×字第××号刑事判决(或裁定)，已经发生法律效力。其中判处被告人×××罚金人民币××元部分，在执行期间，由于……(写明罪犯遭遇不能抗拒的灾祸等具体情况)，缴纳罚金确有困难。经罪犯本人提出申请，本院查证属实。依照……(写明对罪犯×××减少或免除罚金的具体内容)。
本裁定送达后即发生法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ×××
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