上诉人(原审被告、原告)：___________________________
法定代表人：_________________________________________
委托代理人：_________________________________________
被上诉人(原审原告，被告)：_________________________
上诉人因……(案由)一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。
上诉请求是：________________________________________________________________________________________________
上诉理由是：_________________________________________________________________________________________________
此致
_________中级(高级)人民法院
上诉人：__________
____年____月____日
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