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姓 名
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性 别
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出 生
年 月
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民 族
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所学系、
专业
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医 学
学 历
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本科
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取得医学
学历时间
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身份证
号 码
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家庭地址及
邮政编码
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申请级别
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执业医师
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申请类别
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试用机构名称、地址、邮编及登记号
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试用时间
（年、月、日）
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试用期
岗位类别
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临床
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试用期
岗位专业
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外科
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试用期间
工作的基本情况
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试用期
满一年的
考核情况
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试用机构法人 试用机构公章
（负责人）签字： 年 月 日
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备注
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姓 名
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性 别
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出 生
年 月
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民 族
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所学系、
专业
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医 学
学 历
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本科
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取得医学
学历时间
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身份证
号 码
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家庭地址及
邮政编码
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申请级别
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执业医师
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申请类别
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试用机构名称、地址、邮编及登记号
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试用时间
（年、月、日）
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试用期
岗位类别
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临床
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试用期
岗位专业
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外科
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试用期间
工作的基本情况
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试用期
满一年的
考核情况
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试用机构法人 试用机构公章
（负责人）签字： 年 月 日
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备注
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姓 名
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性 别
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出 生
年 月
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民 族
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所学系、
专业
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医 学
学 历
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本科
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取得医学
学历时间
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身份证
号 码
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家庭地址及
邮政编码
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申请级别
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执业医师
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申请类别
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试用机构名称、地址、邮编及登记号
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试用时间
（年、月、日）
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试用期
岗位类别
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临床
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试用期
岗位专业
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外科
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试用期间
工作的基本情况
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试用期
满一年的
考核情况
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试用机构法人 试用机构公章
（负责人）签字： 年 月 日
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备注
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