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口头申请赔偿登记表(申请人为公民用)

2007-01-08 

口头申请赔偿登记表
  (申请人为公民用)

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  | 口头申请赔偿日期  |       年  月  日 |
  |____________________|___________________________|
  |          |姓名    性别  年龄   |
  |          |___________________________|
  | 赔偿请求人     |职业(工作单位)      |
  |          |___________________________|
  |          |住址            |
  |____________________|___________________________|
  | 赔偿义务机关    |              |
  |____________________|___________________________|
  | 复议机关      |              |
  |____________________|___________________________|
  | 确认情况      |              |
  |____________________|___________________________|
  | 赔偿义务机关决定  |              |
  | 情况(决定赔偿、  |              |
  | 不予赔偿、逾期不  |              |
  | 作决定、不予受理) |              |
  |____________________|___________________________|
  | 复议机关复义情况  |              |
  |____________________|___________________________|
  | 赔偿请求人的要求  |              |
  | 事实根据和理由   |              |
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  填表人 赔偿请求人签名(盖章)

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